60-летний мужчина с болью в груди

Оригинал: A 60 year old with chest pain. 60-летний мужчина с болью в груди:

Что вы думаете?

Ко мне пришли медики, обеспокоенные острейшими зубцами T. Но это не острейшие зубцы Т и я сразу сказал им об этом. Почему?

Сегмент ST слишком плоский, что приводит к узкому основанию зубца T, хотя интервал QT довольно длинный (QTc Hodges = 0,464 с и намного больше по Базетту).

Острота зубца Т обусловлена ​​площадью под кривой, которая равна высоте + ширине + прямолинейности сегмента ST. Ширина зубца Т определяется не только интервалом QT! Он также определяется самим сегментом ST. Пациент с гипокальциемией имеет длинный сегмент ST и, следовательно, длинный QT, но не обязательно широкий зубец T.

И здесь мы видим длинный QT без зубца T с широким основанием; скорее, у него узкое основание.

Гиперкалиемия также приводит к узкому основанию. Может ли это быть гиперкалиемией? Нет. Хотя может быть высокий К, на ЭКГ это не подтверждается, потому что зубец Т закруглен вверху. «На нем можно сидеть, не уколов задницу».

ИМ у пациента был исключен ИМ по тропонинам. Калий был в норме.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Исключение острого ИМО у пациента с болью в груди может быть столь же сложной задачей, как и его подтверждение. Сегодняшний случай подчеркивает эту проблему.

• Хотя я не был на 100% уверен (учитывая боль в груди в анамнезе) — что сегодняшняя ЭКГ может не отражать раннюю стадию острого события — я подозревал, что ничего острого не происходит.
• Единственным отведением, вызывающим у меня наибольшую озабоченность, было отведение V3, потому что в этом отведении, по-видимому, действительно есть первоначальный небольшой зубец Q, а ST-T в отведении V3 непропорционален очень маленькому комплексу QRS в этом отведении.

Тем не менее, причины, по которым я подозревал, что ничего острого не происходит, были следующими:

• В нескольких отведениях присутствуют маленькие и узкие зубцы q — включая отведения I, II, III, aVF; и V3-V6. Зазубренный комплекс rsR' виден в отведении aVL, которое в контексте 8 других отведений с настоящими зубцами q я рассматривал как маленький и узкий «эквивалент» зубца q. Вывод. Хотя я не мог исключить возможность того, что некоторые из этих зубцов q могут отражать перенесенный инфаркт, они с таким же успехом могут представлять незначимый вариант у пациента, у которого в анамнезе не было инфаркта.
• Несколько «объемные» положительные зубцы Т, у которых (согласно доктору Смиту) отсутствует широкое основание — видны не менее чем в 8/12 отведениях (т. е. в отведениях I, II, III, aVF и в V4, V5, V6) — а также в отведении V3, которое меня беспокоило. Выводы. Наличие «объемных» положительных зубцов T на сегодняшней записи является общим признаком, тогда как при ИМО острые изменения ST-T имеют тенденцию к локализации.
• Зеркальное отображение, противоположное «объемному» перевернутому зубцу T, видно в правосторонних отведениях aVR и V1, тогда как я не ожидал бы этого, если бы имел место продолжающийся острый ИМО.
• Наконец, я считаю, что существует разумное объяснение того, почему зубец T в отведении V3 выглядит непропорциональным, а именно, что оба отведения V2 и V3 представляют собой «переходные отведения» — по мере того, как QRS развивается от преимущественно отрицательного (как в отведении V1) до преимущественно положительный (как и в отведениях V4, V5, V6). Точно так же ST-T также «переходят» из «объемного отрицательного» (как видно в отведении V1) в «объемного положительного» (которое мы видим в отведениях V3-V6).
• ЖЕМЧУЖИНА: По моему опыту, когда видны переходные отведения — «зона» перехода для комплекса QRS не обязательно такая же, как для ST-T (т. е. в сегодняшнем случае — зубец T становится преимущественно положительным между V2-V3, тогда как QRS становится преимущественно положительным несколько позже, между V3-V4).

Мой ИТОГ в сегодняшнем случае:

Признаться, я не был на 100% уверен, что сегодняшняя ЭКГ не может свидетельствовать об остром заболевании. В результате — я рад, что сывороточный K⁺ был подтвержден как нормальный — и что серийные тропонины формально исключили острое событие. НО — по единственной ЭКГ я чувствовал, что шансы против острого ИМО для сегодняшней записи были> 90% по всем вышеизложенным причинам.