Два пациента с болью в груди. Нужна ли кому-либо из них неотложная реперфузия? Обоим? Никому?

Автор Пенделл Мейерс: Two patients with chest pain. Do either of them need emergent reperfusion? Both? Neither?

Задачка: нужно провести быстрое сравнение. Для давних читателей блога это будет нетрудно. Две ЭКГ ниже взяты из материалов пациентов среднего возраста с острой болью в груди. Есть ли у одного, ни у кого или у обоих пациентов ЭКГ-признаки ИМО, требующие неотложной реперфузионной терапии?

Пациент №1:

Пациент №2:

Отличать малозаметный ИМО от нормального варианта подъема сегмента ST может быть трудным, но важным навыком, который достигается за счет запоминания и распознавания морфологией с контролем ошибок. Как и в случаях выше, РАЗЛИЧИЕ НЕ МОЖЕТ ПРОВОДИТЬСЯ ПО ВЫРАЖЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ В МИЛЛИМЕТРАХ.

У пациента № 1 абсолютно нормальная ЭКГ, нормальный вариант. ИМО нет. Во всех нижних отведениях имеется элевация ST около 1 мм (что важно, без какой-либо реципрокной депрессии ST или инверсии T в aVL) и + элевация ST в V4-V6. Есть зубцы J. Ни один из зубцов Т не является острейшим. Это НЕ нижнебоковой ИМО. И конечно, БЕЗ признаков перикардита. Просто нормальная. ОИМ у пациента был исключен по серийными тропонинам.

У пациента № 2 явный (т. е. совершенно определенный!) острый нижний, задний ИМО. Может быть элевация ST в отведении III и составляет 1 мм, а элевация ST в II и aVF вообще крошечная, но имеется диагностическая реципрокная депрессия ST в aVL (необъяснимая нормальным комплексом QRS). Нижние зубцы T слегка острейшие, потому что диагностический контекст говорит мне, что их площадь увеличена по сравнению с обычными. Диагноз облегчается наличием сопутствующего заднего ИМО, о чем свидетельствует  депрессия ST максимальная в V2-V3 и необъяснимая наличием нормального комплекса QRS. ЭКГ является диагностической для нижнего и заднего острого трансмурального повреждения, почти наверняка вызванного острой тромботической окклюзией коронарных артерий или почти окклюзией (иногда другая этиология, такая как окклюзионный спазм и т. д., приводит к той же самой физиологической окклюзии).

У пациента № 2, к сожалению, была задержка с диагностикой острой окклюзии ПКА, потому что ЭКГ «не соответствовала критериям ИМпST». Задние отведения никогда не записывались (как это часто бывает в таких пропущенных случаях). В конечном итоге ПКА была стентирована. В итоге, ее госпитализация прошла без значимых событий, но, вероятно, прогноз у нее, в сравнении с исходом при немедленной реперфузии, стал не такой благоприятный.

Уроки

Параллельное сравнение определенного ИМО и его имитаторов является ключом к разблокировке распознавания образов, необходимого для максимально точного принятия решения о реперфузии.

Во многих случаях дифференциация ИМО от имитаторов ИМО не имеет ничего общего с определением, у кого больше миллиметров элевации ST. Все пропорционально, и нет причин, по которым ИМО «должен нам» продемонстрировать 1 мм в двух последовательных отведениях. Это совершенно необоснованное ожидание, которое не имеет эквивалента в других современных подходах к острым смертельным патологиям, которые мы наблюдаем в неотложной помощи.

Пациент № 2 не соответствует критериям ИМпST. Тем не менее, он выиграл бы от экстренной реперфузии. Благодаря целенаправленному обучению и наблюдению за фактическими результатами каждый может научиться дифференцировать инфаркт и не инфаркт. Когда-нибудь эти случаи станут лишь прискорбной частью прошлого опыта лечения ОКС.

Задний ИМО легче всего увидеть по максимальной депрессии STD в V1-V4, которая иначе не может быть объяснена аномальной морфологией комплекса QRS. Задние отведения ненадежны, имеют меньший общий вольтаж и просто НЕ РЕГИСТРИРУЮТСЯ на практике в случаях регулярно пропускаемых задних ИМО, которые случаются каждый день.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшнее сообщение доктора Мейерса предлагает простое, но поучительное обучающее упражнение! Для ясности — я воспроизвел на рисунке 1 ЭКГ обоих пациентов среднего возраста, представленных в сегодняшней публикации, каждый из которых поступил в отделение неотложной помощи с впервые появившейся болью в груди.

• Раньше я этих ЭКГ не видел. Я просто добавлю следующие мысли к превосходным комментариям доктора Мейерса.

Рисунок 1: Я немножко разметил 2 ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Подчеркнем: когда пациент - «подходящего возраста» и поступает в отделение неотложной помощи с впервые появившейся болью в груди, на нас ложится ответственность доказать, что ИМО отсутствует, а не наоборот.

• Это отличается от случая, когда молодой взрослый амбулаторно обращается с менее типичными симптомами — в этом случае распространенность острой коронарной болезни значительно меньше, а сомнительные находки на ЭКГ с меньшей вероятностью указывают на острое заболевание.
• Хотя они определенно присутствуют, но я подумал, что нарушения на ЭКГ пациента № 2 были малозаметными. Тем не менее, учитывая анамнез, следует предполагать острый ИМО, пока не будет доказано обратное.

ЭКГ пациента №1:

По словам доктора Мейерса, имеется элевация ST как в нижних, так и в боковых грудных отведениях (V4, V5, V6). Признаки в пользу того, что эта элевация ST, присутствующая в 6/12 отведениях, является доброкачественной, включают следующее:

• Форма этой элевации ST - выпуклостью вниз или вогнутая (т. е. «улыбающаяся» конфигурация — на что указывают изогнутые СИНИЕ линии в нижних отведениях).
• Имеется зазубрина в точке J, характерная для нормального варианта реполяризации (СИНИЕ стрелки в отведениях II, V4, V5). Также присутствует смазанность нисходящего сегмента зубца R в отведениях III и aVF, что является еще одной характеристикой вариантов реполяризации.
• Форма подъема ST во всех 6 отведениях, в которых эта элевация имеется, практически идентична (в то время как острый ИМО имеет тенденцию локализовать нарушения ST-T).
• Реципрокных изменений нет. Учитывая преобладающую негативность QRS в отведении aVL, изоэлектрическая (или, возможно, небольшая инверсия Т), которую мы наблюдаем в отведении aVL, является обычным и нормальным признаком (приписываемым физиологическим данным, согласно которым во фронтальной плоскости ось зубца T в отведении aVL обычно следует за осью QRS).
• Прогрессия зубца R в норме. QTc не удлинен.
• Заключение: Хотя в 6 из 12 отведений имеется некоторая элевация ST, общий вид этой ЭКГ выглядит доброкачественным. По словам доктора Мейерса, в целом,картина соответствует варианту реполяризации (подробнее о ранней реполяризации и ее вариантах — см. сообщение доктора Макларена «Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?» — с моим подробным комментарием внизу сообщения).
• P.S. Вы заметили депрессию PR в нескольких отведениях (II, III, aVF; V4, 5, 6)? Хотя я всегда ищу депрессию PR при обдумывании диагноза острого перикардита - я обнаружил, что это неспецифический признак (т.е. я наблюдал депрессию PR при остром ИМ и при нормальных вариантах реполяризации).

ЭКГ пациента №2:

При просмотре ЭКГ пациента № 2 мой «глаз» сразу же привлек резкий и распрямленный «подъем» сегмента ST в отведении III (на что указывает наклонная КРАСНАЯ линия в этом отведении).

• Несмотря на тонкость, это «реальный» признак (особенно у взрослого человека среднего возраста с «высокой распространенностью», который обращается в отделение неотложной помощи с впервые появившейся болью в груди).
• Обратите внимание, как это «распрямление» сегмента ST отличается по форме от вогнутого сегмента ST в нижних отведениях пациента №1 (изогнутые СИНИЕ линии в нижних отведениях).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: при поиске тонких признаков острого ИМО я считаю чрезвычайно полезным сначала определить те 1, 2 или 3 отведения, которые, как я чувствую, определенно демонстрируют аномалии ST-T. Как только я это сделаю — часто становится легче идентифицировать другие отведения, которые показывают еще более тонкие, но реальные нарушения.

• Другое отведение на ЭКГ от пациента № 2, которое определенно ненормально, — это отведение V2. В норме, в передних отведениях V2 и V3 должна быть  небольшая вогнутая восходящая элевация ST (что мы видели для слегка приподнятого сегмента ST в отведении V2 у пациента №1). В отведении V2 не должно быть никакой депрессии сегмента ST, что определенно имеется в отведении V2 у пациента № 2.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Как я неоднократно подчеркивал, я обнаружил, что зеркальный тест является чрезвычайно полезным средством визуализации особой формы передней депрессии ST, наблюдаемой в связи с острым задним ИМО (см. Мой комментарий в сообщении «7 шагов чтобы пройти мимо заднего окклюзионного ИМ, и как этого избежать» — для иллюстрации того, как применять зеркальный тест).
• Разве зеркальное изображение отведения V2, показанное на рисунке 1, не похоже на острый ИМ? (такая зеркальная картина передних отведений дает представление о том, что происходит в противоположной задней стенке).
• Ранняя переходная зона (с непропорционально высоким зубцом R уже в отведении V2) — еще один признак, свидетельствующий о заднем инфаркте.

Дополнительные изменения ST-T:

В ответ на незначительную, но реальную элевацию ST в нижних отведениях (с «выпрямлением» приподнятого сегмента ST в отведении III) имеется реципрокная депрессия ST в боковых отведениях I и aVL.

• В отличие от преимущественно отрицательного комплекса QRS в отведении aVL у пациента № 1, в отведении aVL на ЭКГ пациента № 2 имеется отчетливый зубец R — так что инверсия зубца Т, которую мы видим (КРАСНАЯ стрелка в отведении aVL), не является нормой. Кроме того, имеется депрессия ST в точке J с уплощением ST в отведении I (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении).
• Итог: в контексте пациента среднего возраста с впервые появившейся болью в груди изменения ST-T в этих 5 отведениях убедительно свидетельствуют об остром нижне-заднем ИМО, пока не доказано обратное.