Некто 40-летний с тяжелой болью в груди. «Истина» + против «Ложь» + высокий боковой ИМ. Депрессия ST не локализуется

Некто 40-летний с тяжелой болью в груди. «Истина» + против «Ложь» + высокий боковой ИМ. Депрессия ST не локализуется

Случай был прислан Джейсоном Винтером со страницы «Клиническая электрокардиология» в Facebook (уже недоступна). Оригинал - см. здесь.

Мы рассмотрим новый случай, а затем разберем некоторые интересные аспекты высокого бокового ИМ и депрессии ST в «нижних» отведениях. Кроме того, приведены еще три случая и их обсуждение, рассматривающие дифференциальный диагноз ложноположительной изолированной элевации ST в aVL от истинно положительной.

Случай 1

47-летний мужчина вызвал «скорую» из-за тяжелой боли в груди. Его кожа была липкой от пота и он выглядел нездоровым. У него был ИМ с остановкой сердца 2 года назад.
Это его догоспитальная ЭКГ:

Догоспитальная ЭКГ 40-летнего мужчины.

В I и aVL наблюдается очень тонкая элевация ST, с очень тонкой депрессией ST в III и aVF.

Это связано с коронарной окклюзией?
Джейсон спросил меня, считаю ли я, что это связано с окклюзией (не знакомя нас с другими материалами), и я ответил:

Это заднебоковой ИМ. Вероятно, из-за окклюзии огибающей КА или одной из артерий тупого краях.

Почему я это сказал?

1. Нижняя депрессия ST является реципрокной относительно тонкой высокой боковой элевации ST.
2. В aVF имеется зубец Т по типу «минус/плюс» . Зубцы Т в нижних отведениях по типу «минус/плюс» почти всегда реципрокные к ишемии на территории, находящейся в зоне aVL.
3. Сегмент ST в V2 имеет минимальную элевацию ST и очень плоский, а сегмент ST в V3 реально тонко косонисходящий. Это ненормально и является подсказкой к тому, что имеется задняя ишемия, сопровождающая ишемию в aVL. Вместе они четко указывают на поражение огибающей КА.

Зубец Т по типу «минус/плюс»

Тонкие изменения ST в передних прекардиальных отведениях в ДАННОМ случае и в НОРМЕ.

Джейсон настаивал на проведении ангиографии, но интервенционист ему отказал, он просто не верил, что эта ЭКГ указывает на острую коронарную окклюзию.

Позже пациент все-таки взяли на катетеризацию. Артерия была закрыта. Она была открыта и стентирована. Я не смог получить подробную информацию о том, что это была за артерия, но я уверен, что это была огибающая.

Важная точка обучения:

«ИМпST» определяется миллиметровыми критериями (1 мм в отведениях конечности), чему данный случай не соответствует. Поэтому это не ИМпST. Но мы действительно волновались относительно наличия коронарной окклюзии, для которой критерии ИМпST - это всего лишь суррогатные признаки, имеющие только около 75% чувствительности к окклюзии.

«Нижняя» депрессия сегмента ST

Важно понимать, что «нижняя» депрессия ST не обусловлена ​​ишемией нижней стенки. Данные стресс-тестов доказывают, что депрессия ST вследствие ишемии не локализуется. См. Эту статью:

Relation between the electrocardiographic stress test and degree and location of myocardial ischemia (реферат).

Факторы, которые влияют на частоту и местоположение стресс-индуцированной электрокардиографической (ЭКГ) депрессии ST и развитие боли в грудной клетке, не полностью поняты. Мы изучили 331 пациента с ишемическими дефектами наполнения в миокарде при изотопном исследовании в ответ на обычное клиническое исследование на беговой дорожке с одновременной регистрацией ЭКГ. Были проанализированы дефекты наполнения для определения местоположения и объема изменений миокарда. Интенсивные ишемические изменения ST были выявлены у 59% пациентов (196 из 331). Субъекты с изменениями ЭКГ, вызванными стресс-тестом и/или болью в груди, имели более обширные дефекты перфузии при изотопном исследовании. У пациентов с диабетом было значительно меньше шансов испытать боль в груди (24%) по сравнению с пациентами без диабета (41%) во время тестирования (p = 0,04). Большие дефекты перфузии были связаны с большей величиной, большим количеством отведений и частотой изменений ЭКГ. Количество положительных зон ЭКГ (передних, боковых и нижних) положительно связано как с величиной депрессии ST, так и с выраженностью ишемии, но не с расположением ишемических дефектов. Независимо от места ишемии, депрессия ST происходила с одинаковой частотой. Таким образом, индуцированная нагрузкой депрессия ST на ЭКГ остается ценным признаком тяжести ишемии миокарда. Большая депрессия ST, включающая множественные отведения, обычно означала обширную ишемию миокарда, но не давала никакой информации о ее местонахождении. Боль в груди в поясничном отделе, возникающая при стресс-тесте, также указывала на более обширную ишемию.

Когда имеется ишемическая депрессия ST, локализованная в «нижних» отведениях, она, скорее всего, будет реципрокной к элевации ST, которая локализуется на высокой боковой стенке (aVL), даже несмотря на то, что элевация ST может быть крайне малой, почти невидимой. Депрессия ST может быть наиболее очевидным признаком ИМпST.

Случай 2

Женщина 60 лет без предшествующей ИБС обратилась с жалобой на резкую болью в центре груди в течение 3-х часов, боль иррадиировала в переднюю часть шеи, сопровождалась тошнотой. В анамнезе - артериальная гипертония и сахарный диабет. Она была в состоянии стресса. Она приняла нитроглицерин сублингвально с улучшением, но без полного разрешения.

Это ее ЭКГ при поступлении:

ЭКГ 60-летней женщины с болью в центре груди.

Имеется элевация ST в I и aVL, с нижней реципрокной депрессией ST во всех нижних отведениях II, III и aVF и зубцом Т в aVF по типу «минус/плюс» (признак весьма специфичный для ишемии). В V3-V6 также имеется депрессия ST. Эта ЭКГ является диагностической для ишемии.

Важно сравнить этот случай с ложным положительным случаем № 4 далее; этот случай может вас обмануть.

Для сравнения была взята старая ЭКГ:

«Старая» ЭКГ 60-летней женщины.

За год до этого не отмечалось никаких отклонений сегмента ST.

Было проведено экстренное прикроватное УЗ-исследование. Вот вид по парастернальной короткой оси:

Имеется нарушение движения передней и боковой стенок.

Стрелки указывают на область нарушений движения стенок.

Была выполнена ангиография, и вот ее результаты:

1. Левая главная: Никакого значительного стеноза.
2. ПМЖВ: Изменения контуров с 40% стенозом возле отхождения D3. D3 имеет 95% циркулярный устьевой стеноз. (Область поражения, стентировано)
3. Огибающая: неровности контура, отсутствие значительного стеноза. Две ветви тупого края без значительного стеноза.
4. Правая коронарная: доминирующая. Неровности контура без значительного стеноза. Отдает небольшую заднюю нисходящую и заднюю боковую ветви.

Исходный тропонин оказался на уровне 0,124 нг/мл (99% URL = 0,030 нг/мл)
Это - ЭКГ после лечения:

ЭКГ после лечения.

После реперфузии: в aVL имеется разрешение элевации ST и инверсия зубцов T (реперфузионные). Имеется также некоторая терминальная инверсия T в передних прекардиальных отведениях.

Большая диагональная артерия может кровоснабжать как боковую стенку, так и часть передней стенки (средняя передне-боковая зона - прим. АЛЦ).

Случай 3: Еще один тонкий боковой ИМ

Оригинал - см. здесь.

Мужчины 60 лет поступил через 30 минут после начала тяжелой давящей боли в груди. Были записаны 2 ЭКГ, одна до и одна после нитроглицерина сублингвально, и обе они оказались похожи на первую ЭКГ, записанную в приемном. Пациент никогда раньше за медицинской помощью не обращался. Боль после нитроглицерина заметно стихла с 9/10 до 3/10. Вот его ЭКГ при поступлении:

ЭКГ 60-летнего мужчины при поступлении.

В I и AVL наблюдается тонкая элевация ST с тонкой ответной депрессией ST в III. Посмотрите на aVF. Имеется реципрокный косонисходящий сегмент ST, за которым следует положительный зубец T (морфология Т типа «плюс/минус»). Такая морфология должна наводить на серьезные подозрения в отношении ишемии. Имеются также симметричные передние зубцы Т с очень слабой прогрессией зубцов R. Зубцы T в V4-V6 выше, чем обычно (по сравнению с ЭКГ в случае 3 ниже).

Эта ЭКГ, особенно вместе с очень типичным анамнезом, была очень тревожной, но не совсем диагностической для ишемии. Несколько последовательных ЭКГ не показали изменений, даже после того, как боль окончательно разрешилась до 0/10 после нитратов.

Ему дали аспирин, клопидогрель, В/в нитроглицерин и гепарин, для консультации был приглашен кардиолог, который заключил, что это пациент очень высокого риска и он нуждается в тщательном наблюдении. Он с готовностью принял наш план ведения больного, который заключался в том, чтобы поместить больного в ПИН, регистрировать серийные ЭКГ и тропонины, а также тщательно оценивать любые рецидивы боли или изменения ЭКГ.

• Первый тропонин I оказался уже 0,063 нг/мл (99%URL = 0,025 нг/мл). Повторная ЭКГ оставалась неизменной.
• Боли не было, план оставался прежним - диагноз ИМбпST,  медикаментозная терапия и плановая ангиография утром.
• Прежде чем нам удалось положить его в ПИН, пациент пожаловался на вновь возникшую боль и сказал, что ему «плохо». Таким образом, пришлось срочно брать пациента на ангиографию.
• Подозрение было на огибающую (или ветвь тупого края) или окклюзию/субтотальную окклюзию диагональной артерии.
• В данном случае, при катетеризации был выявлен 95% проксимальный стеноз ПМЖВ с потоком TIMI-II, проксимальный к большой диагональной КА. Пациент был стентирован и боль больше не возникала.

Ниже - ЭКГ на следующее утро:

ЭКГ пациента на следующее утро.

Ось QRS = +50°, ось T= +42°. Инверсия T в III разрешилась, но это может быть связано и с изменением оси QRS. В любом случае имеется минимальная инверсия T aVL, а элевация ST разрешена. Депрессия ST в III разрешена. Нарушения ST-T в aVF также разрешились.

Тропонон I достиг максимума в 1,117 нг/мл. Эхо на следующее утро показало новый региональный дискинез дистального отдела перегородки, верхушки и передней стенки с ФВ= 55%. Этот передний дискинез, вероятно, вероятно, связан с оглушенным миокардом, который восстановится (хотя слабая прогрессия R согласуется с ранее перенесенным завершенным инфарктом передней стенки). У этого пациента был риск возникновения очень большого переднебокового ИМпST и потери большого количества миокарда.

Этот случай показателен в плане того, что не только ЭКГ является основой диагностики и экстренного лечения ОКС. Тонкие изменения ЭКГ привели к очень быстрой оценке и лечению этого пациента высокого риска. Вся клиническая картина, в дальнейшем, стала более понятна из-за повышенного тропонина.

Показанием к неотложной медицинской помощи была неконтролируемая ишемия, несмотря на максимальную медикаментозную терапию у пациента с объективными доказательствами ОКС как этиологии симптомов.

Когда нет ИМпST (больших критериев), каковы признаки необходимой экстренной реперфузии?

Показаниями являются неконтролируемая ишемия, с объективными свидетельствами продолжающейся ишемии.

I. Объективные доказательства ишемии.

1. Ишемическая элевация ST; Элевация ST возникает из-за ишемии, хотя и не достигает диагностического уровня для ИМпST.

а. Элевация ST НЕ вследствие нормального варианта или ГЛЖ или БЛНПГ и т. д. ИЛИ
б. Динамическая элевация ST

2. Ишемическая депрессия ST.

а. Депрессия ST НЕ вследствие гипокалиемии или ГЛЖ или БЛНПГ.
б. Динамическая депрессия ST.

3. Положительный тропонин (это поздняя находка!)
4. Новая аномалия движения стенки при Эхо.

Ишемическая инверсия T не обязательно свидетельствует о продолжающейся ишемии! Гораздо чаще -  это признак реперфузии, даже если он развивается на серийных ЭКГ!
II. Неспособность контролировать ишемию только с помощью медикаментозной терапии (активная ишемия).

1. Сохраняющаяся, рефрактерная ишемия на ЭКГ или
2. Сохраняющиеся, рефрактерные симптомы ишемии (особенно боль в груди) или
3. Шок, аритмии, отек легких

В тех случаях, когда на ЭКГ имеются признаки активной ишемии, устранение боли может быть очень обманчивым. Ишемия может быть бессимптомной. Исследования пациентов с известной ишемией, подтвержденной динамикой сегмента ST при мониторировании сегмента ST, показывают частые периоды ишемии, включая элевацию ST и депрессию, не связанные с симптомами. Таким образом, если известная ишемия проявляется на ЭКГ, то эти ЭКГ-находки, связанные с ишемией должны разрешаться вместе с симптомами.

Случай 4: Ложноположительный

И вот аналогичный случай, который НЕ является ИМ. Как мы можем описать разницу?

В I и aVL есть элевация ST, с реципрокной депрессией ST в III отведении.
Просто что бы вы не думали, что я вас обманываю, используя ретроспективный подход, поясню, что этот случай был отправлен мне без каких-либо данных, и я расценил его его как «НЕ ИМ» с высокой степенью уверенности. Потому как:

1. Остальная часть ЭКГ является нормальной. Никакого нарушения прогрессии R, никакой другой депрессии ST, никаких симметричных зубцов T, больших T, ни Т по типу «плюс/минус», это типичная ранняя реполяризация в передних отведениях.
2. Реципрокная депрессия ST касается только III отведения. Ее НЕТ во II и aVF.
3. В двух отведениях с элевацией ST имеются отчетливые зубцы J. Это весьма характерно для ранней реполяризации в этих отведениях.
4. Зубцы Т в I и aVL невелики (это было так же справедливо и в случае ИМ, показанных ранее, но в тех случаях было много других подозрительных находок (масса отведений с депрессией ST и без зубцов J).
5. В V2-V4 есть элевация ST, которая явно связана с ранней реполяризацией. Ранняя реполяризация в aVL должна сопровождаться ранней реполяризацией в «передних» отведениях.

Уроки:

Когда в aVL наблюдается элевация ST с реципрокной депрессией ST в III:

1. Ищите:

а. Зубцы J
б. Другие депрессии ST
с. Большие Т
д. Симметричные T
е. Зубцы T плюс/минус.

2. Сравнивайте со старой ЭКГ.
3. Используйте прикроватное Эхо, если доступно.
4. Используйте рутинное Эхо.
5. Полезно выявление положительного тропонина (отрицательного - нет).
6. Ангиограмма, если необходимо. Вы не хотите пропустить окклюзию!

Посмотрите эти ЭКГ еще раз и постарайтесь сами отметить разницу!

Комментарий АЛЦ:

1. Форма намного важнее, чем степень отклонения сегмента ST. Форма ST-T на исходной ЭКГ, представленной в этом случае, явно аномальна ы нескольких отведениях (тонкая, но реальная элевация ST в  I, aVL, реципрокные изменения ST-T в III, aVF и плоский сегмент ST и/или резкий угол в области перехода между сегментом ST и зубцом T во II и всех 6 грудных отведениях). Кроме aVR - здесь нет в действительности нет нормальных отведений.
2. Думайте о «зеркальном отражении» при поиске реципрокных изменений. Если вы отразите в зеркале отведения III и aVL, то перевернутая картина III даст вам то, что мы видим в aVL, и наоборот.
3. Потрясающая наблюдательность Смита дарят нам настоящую диагностическую жемчужину в виде Т типа «минус/плюс» в отведении aVF (тонкий, но отчетливый) - действительно подтверждая ишемию.