Даже когда анамнез очевиден, а боль не купируется, парадигма ИМпST может привести к ненужным задержкам

Even when the story is obvious, with intractable pain, the STEMI paradigm can cause preventable delays

Написано Пенделлом Мейерсом

Мужчина 60 лет обратился с жалобой на острую боль в груди с интенсивностью 10/10 с сопутствующими тошнотой и рвотой. У пациента ранее была диагностирована многососудистая ИБС. Симптомы появились в 22:30, а обратился он в 23:00. Он проснулся от неприятных ощущений, которые были идентичны предыдущему ИМ, когда ему установили стент несколько лет назад. При поступлении пульс у него составлял 43 в минуту, а АД 91/62. Были назначен атропин и внутривенная инфузия.

Вот его ЭКГ в приемном:

Что вы думаете? Старые ЭКГ для сравнения ниже, но сначала попробуйте без них.

Его старая ЭКГ была доступна в больничной базе:

ЭКГ при поступлении демонстрирует диагностические признаки заднебокового ИМО. Наблюдается синусовая брадикардия с относительно нормальным комплексом QRS, за которой следует небольшая элевация ST в aVL, с положительным острейшим зубцом T, реципрокной депрессией ST и отрицательными острейшими зубцами T в нижних отведениях. Заднее вовлечение хорошо согласуется с депрессией ST с максимумом в V3-V4, что очень специфично для заднего ИМО в условиях ОКС при относительно нормальных QRS (без ГЛЖ, ГПЖ, БПНПГ и т. д., которые могут привести к подобной депрессии  ST).

Эта ЭКГ очень проста для наших постоянных читателей. Но оно не соответствует критериям ИМпST.

Врачи отделения неотложной терапии  осмотрели пациента и легко пришли к выводу, что у него ОКС. Но они не поняли ЭКГ, документально зафиксировав, что «явного ИМпST нет».

КТ-ангиограмма легких дала отрицательный результат на ТЭЛА.

Исходный тропонин I составлял 0,015 нг/мл (99% верхний референсный предел для мужчин для этого анализа составляет 0,020 нг/мл). Напомню, что симптомы у него начались всего за 30 минут до прибытия!

Повторный тропонин I составил 0,021 нг/мл (дельта = 0,006 нг/мл, что опасно близко к нашему больничному значению дельты 0,004 нг/мл!)

Еще одна ЭКГ была записана в 23:30:

Сохраняющиеся признаки заднебокового ИМО.

Были даны аспирин и гепарин, а также капельно нитроглицерин, что нисколько не купировала его боль в груди. Затем ему дали 4 мг морфина x 2.

Затем врач неотложки инициировал код ИМпST из-за «сохраняющейся минимальной элевации ST в aVL и продолжающейся боли и рвоты». Был инициирован экстренный перевод в ближайшую клинику с возможностью ЧКВ. Кардиолог «отменил» код ИМпST, но подтвердил необходимость срочного перевода.

Кардиолог написал следующее:

«Изменения ЭКГ не соответствуют ИМпST, но имеются опасения по поводу острого поражения огибающей, учитывая отсутствие убедительных изменений ЭКГ, но типичную клинику».

«ИМбпST с нестабильной стенокардией. ЭКГ с нормальным синусовым ритмом и депрессией ST в III и aVF. Боль в груди началась в 22:30 и сохраняется постоянной, несмотря на нитраты, гепарин, аспирин и морфин».

Ангиограмма в 02:30 (через 4 часа после поступления):

Проксимальный стеноз 99% огибающей с тромбом, в предыдущем стенте поток TIMI . Поражение стентировано с отличным ангиографическим результатом. ФВ при катетеризации составила 55%.

Кардиолог: «Для ясности, это не было картиной ИМпST при поступлении, учитывая отсутствие подъемов сегмента ST и потока TIMI-3 на ангиографии, но была показана экстренная процедура, так как у пациента сохранялась боль в груди и признаки ИМбпST. Пациент не нуждается в палате интенсивного наблюдения».

Комментарий Мейерса: В последнем комментарии кардиолога есть несколько спорных заявлений, которые выявляют значительные пробелы в понимании ОИМ и ОКС. Кардиолог очень четко заявляет, что он считает, что при «ИМпST» поток TIMI-3 невозможен. Это явно неверно, вот выдержка из нашего недавнего исследования:

Признаки, используемые для определения наличия ИМО на ЭКГ, не могут быть основаны исключительно на потоке TIMI во время ангиограммы, потому что состояние артерии часто различается в зависимости от времени записи ЭКГ и времени выполнения ангиограммы. Доказанный ИМпST имеет открытую артерию в 19–36% случаев, в зависимости от того, является ли это кровотоком по TIMI −1, −2 или −3. Karwowski et al. Показали, что только 64% ​​из 4581 ИМпST имели кровоток TIMI 0 на ангиограмме. [25] Стоун и др. Обнаружили, что 72% имеют поток TIMI 0 или 1. [26] Наконец, Cox et al. Обнаружили, что 80% имели поток TIMI 0, 1 или 2. [26] Таким образом, примерно у 20% истинных, очевидных ИМпST наблюдается кровоток TIMI 3 на экстренной ангиограмме. [27]

25. Karwowski J, Gierlotka M, Gasior M, Polonski L, Ciszewski J, Beckowski M, Kowalik I, Szwed H. Relationship between an in-farct related artery, acute total coronary occlusion, and mortality in patients with ST-segment and non-ST-segment myocardial infarction. Pol Arch Intern Med. 2017;127:401–411.

26. Stone GW, Cox D, Garcia E, Brodie BR, Morice MC, Griffin J, Mattos L, Lansky AJ, O’Neill WW, Grines CL. Normal flow (TIMI-3) before mechanical reperfusion therapy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction: analysis from the primary angioplasty in myocardial infarction trials. Circulation. 2001;104:636–641. doi: 10.1161/ hc3101.093701

27. Cox DA, Stone GW, Grines CL, Stuckey T, Zimetbaum PJ, Tcheng JE, Turco M, Garcia E, Guagliumi G, Iwaoka RS, et al. Comparative early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation and non–ST-segment elevation acute myocardial infarction (from the CADILLAC Trial). Am J Cardiol. 2006;98:331–337. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.01.102

Продолжение случая

Эхо на следующее утро:

ФВ 50%. Акинез базально-средне-переднебокового, нижнебокового и нижнего сегментов ЛЖ.

Повторный тропонин I утром: более 25 нг/мл (верхний предел измерений нашей лаборатории).

Пациент без осложнений пробыл несколько дней в стационаре и был выписан.

Уроки

Экспертная диагностика ЭКГ могла значительно сократить время реперфузии пациента.

OMI огибающей пропускаются чаще всего. Пациенты с ИМбпST с пропущенным ИМО имеют вдвое большую смертность по сравнению с пациентами с ИМбпST без ИМО. У этого пациента ИМ не был полностью «пропущен», но была значительно задержана реперфузия (примерно на 3,5 часа) из-за отсутствия экспертной интерпретации ЭКГ и потенциально медленного распознавания рефрактерной стенокардии и ишемии на ЭКГ, а также задержки с доставкой пациента в центр с ЧКВ.

Этот пациент является примером ИМО с исходным уровнем  тропонина I высокой чувствительности ниже 99% верхнего референтного предела, как это происходит при 1/4 всех истинных ИМпST (Wereski et al.--Smith is a co-author).

ОКС с продолжающейся болью и/или ишемией на ЭКГ, несмотря на медикаментозное лечение, во всех руководствах всегда являлся показанием для экстренной (менее 2 часов) катетеризации; однако этот принцип соблюдается нечасто.

Я повторю этот важный момент: «ИМпST» не требует потока TIMI 0 на ангиограмме. Около 20% пациентов с очевидным ИМпST (+) ИМО имеют кровоток TIMI 3 на момент ее выполнения. Поток TIMI 3 во время катетеризации нельзя использовать в качестве причины, по которой у пациента не было ИМО или ИМпST.