Меня очень огорчает, когда медиков оскорбляют за то, что они активировали экстренную катетеризацию

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection.

Кортленд Эшбрук из округа Спокан, штат Вашингтон, прислал следующее сообщение (оригинал - I'm so sorry when medics get abused for activating the cath lab):

Здравствуйте, не могли бы вы высказать свое мнение об этих ЭКГ, которые я записала как фельдшер бригады «скорой»?

Случай:

Пожилой мужчина, находясь дома внезапно почувствовал неопределенный дискомфорт в груди, сопровождавшийся тошнотой и болью в левой руке. Все началось во время ходьбы и стало уменьшаться в покое, но так и не разрешилось полностью. Ощущение было где-то в центре груди и постоянным. У него был установлен кардиостимулятор из-за какой-то аритмии, еще у него в анамнезе ТЭЛА, но в настоящее время никакой антикоагулянтной терапии он не принимает. Я полагала, что эти ЭКГ соответствуют модифицированным критериям Sgarbossa в виде чрезмерной дискордантности в II, III и aVF, а также реципрокности в aVL.

Первоначальные данные пациента были странно доброкачественными. У него постепенно появилась тошнота, боль в левом локте и смутное неописуемое чувство в груди. Тошнота и боль в локте прекратились во время отдыха, и он заявил, что «неприятное ощущение» в груди было 0-1 во время транспортировки, и даже в начале было не более 2/10. Никогда не было потливости, и пациент не выглядел возбужденным. И пациент, и его жена приписали эти ощущения острой пище за пару часов до вызова, и мне пришлось уговорить их на транспортировку мужчины в клинику.

Врач отделения неотложной помощи был довольно груб со мной за догоспитальную активацию катетеризации, но не объяснил мне, что я мог сделать неправильно. Я заядлый читатель блога по ЭКГ и хотела узнать ваше мнение по этому поводу.

Вот его ЭКГ:

Здесь я использовал приложение PMCardio (от Powerful Medical) для очистки и оцифровки изображения:

• Имеется стимулированный ритм с широким комплексом QRS.
• В нижних отведениях QRS настолько искажен массивной элевацией ST, что его даже трудно отличить от ST-T!
• Отведение II имеет массивную чрезмерно дискордантную элевацию ST, а III и aVF имеют массивную конкордантную элевацию ST.
• Отведения V5 и V6 имеют огромную пропорционально чрезмерно дискордантную элевацию ST.

Изменения, совершенно очевидно, является диагностическими для нижне-бокового окклюзионного инфаркта миокарда.
Расположение инфаркта ясно, но это не обязательно говорит вам, какая артерия окклюзирована.

Статья о критериях Sgarbossa, модифицированных Смитом, для диагностики ИМО на фоне ритма кардиостимуляции опубликована в 2021 г:

Dodd, Meyers, Smith, et al.  Annals of Emergency Medicine 2021.  Electrocardiographic diagnosis of acute coronary Occlusion Myocardial Infarction in ventricular paced rhythm using the modified Sgarbossa criteria.

Кортланд записал еще одну ЭКГ:

Опять же, для улучшения изображения используется приложение PM Cardio:

Снова имеется очевидный ИМО с чрезмерно дискордантной элевацией ST в боковых отведениях и, конечно, также в нижних отведениях (с чрезмерно дискордантной реципрокной депрессией ST в aVL).
Диагноз: Очевидный нижний и боковой окклюзионный ИМ.

Ответ Смита: Кортленд, вы были абсолютно правы. Эти 2 ЭКГ не вызывают сомнений: они связаны с острой коронарной окклюзией. Это даже не тонкие изменения!! К сожалению, многие или большинство врачей, включая врачей неотложной помощи и кардиологов, не знают об этом, и слишком многие также слишком высокомерны, чтобы учиться у фельдшера. Отличная работа!! Вы должны получить продолжение по делу.

Кортланд: Большое спасибо за ответ! Я только что получил сведения о том, что у пациента была почти полная окклюзия очень проксимального отдела ПМЖВ и полная окклюзия правой нисходящей артерии. У него развился кардиогенный шок, и он был интубирован в палате интенсивной терапии кардиологического отделения. Не та артерия, что я ожидал, оказалась виновницей, потенциально это перегибающаяся ПМЖВ?

Смит: Вы должны попытаться обучить того врача.

Кортланд: Я пытался упомянуть результаты и чувствительность модифицированного критерия Sgarbossa, но он отмахнулся от меня.

Я очень ценю, что вы со мной связались!

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшняя запись аналогична многим другим, которые мы публиковали в блоге, а именно записям с ритмом электрокардиостимулятора, выполненных в «полевых» условиях у пожилого пациента с впервые появившейся болью в груди, которые были совершенно недооценены врачом, ответственным за первоначальное ведение пациента.

• Для ясности — я выбрал для комментариев вторую ЭКГ в сегодняшнем случае, так как на ней было меньше артефактов. Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio (рис. 1).

Мой подход к этому случаю был аналогичен описанному в «Моем комментарии» в сообщении «Передний ИМ на фоне ритма ЭКС, не распознанный кардиологом, пациент умер»:

• Еще до оценки ЭКГ — сегодняшний пациент относится к группе «с высокой распространенностью» острой коронарной патологии, потому что он пожилой, у него явно есть сопутствующее заболевание сердца (в конце концов, у него постоянный кардиостимулятор) — и его беспокоила недавно возникшая боль в груди, которая была настолько сильной, что он вызвал бригаду скорой помощи к себе домой.
• Модифицированные критерии Смита-Сгарбосса обеспечивают объективные критерии для оценки пациентов с БЛНПГ и/или кардиостимулятором на предмет острого коронарного заболевания. Тем не менее, я предпочитаю начинать с качественного подхода, который хорошо служил мне в течение десятилетий. При этом мой немедленный вывод был идентичен выводу доктора Смита, а именно, что нет никаких сомнений в том, что сегодняшняя ЭКГ указывает на острую коронарную окклюзию, пока не доказано обратное.

Рисунок 1: 2-я ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Нарушения, выявленные на ЭКГ № 2:

Ритм на ЭКГ № 2 оценить сложно, потому что комплекс QRS широкий и слегка нерегулярный, отсутствуют различимые зубцы P и много артефактов. Несмотря на отсутствие спайков кардиостимулятора — это, предположительно, стимулированный ритм.

• Основная предпосылка моего качественного подхода — подозревать острое сердечное событие, когда вы видите изменения ST-T, которых там быть не должно. Следует признать, что это может быть сложно оценить на фоне ритма электрокардиостимулятора из-за множества вариаций морфологии комплекса QRS, которые можно увидеть при различных типах и различном расположении различных кардиостимуляторов. Несмотря на это, иногда будет совершенно очевидно (как в сегодняшнем случае), что отклонений ST-T, наблюдаемых в ряде отведений, просто не должно быть.
• Я нарисовал горизонтальные КРАСНЫЕ пунктирные линии в нескольких отведениях, чтобы уточнить исходную линию сегмента ST. КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях указывают на изменение угла сегмента ST, что указывает на величину подъема ST в этих отведениях. Величина подъема сегмента ST в нескольких отведениях явно чрезмерна, учитывая относительный размер комплекса QRS в этих отведениях. Кроме того, зубцы ST-T явно острейшие (т. е. слишком объемные) во многих отведениях относительно пропорциональности амплитуде комплекса QRS.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Размер амплитуд QRS ограничен во многих догоспитальных регистраторах ЭКГ. Например, причина горизонтального окончания комплекса QRS в его нижней точке в отведениях V2, V4 и V5 (горизонтальные пунктирные СИНИЕ линии в этих отведениях) заключается в том, что глубина зубца S была ограничена 10 мм. Это затрудняет применение правила «пропорциональности» в этих отведениях (поскольку мы не знаем, насколько глубокими на самом деле являются зубцы S). Но амплитуда QRS не была ограничена ни в отведениях от конечностей, ни в отведении V6 — и в остроте отклонений сегмента ST в этих отведениях сомнений быть не должно!

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Несмотря на то, что на ЭКГ № 2 имеется ритм кардиостимулятора, диагноз острого ИМО не вызывает сомнений.