Вернемся к основам: Что это за ритм?

Представлено доктором Арджуном Дж. В. из Индии: What is this rhythm? Back to basics.

Пожилой пациент обратился в отделение неотложной помощи с множеством жалоб.

В приемном была записана ЭКГ:

Что вы думаете? Классика для тех, кто уже видел.

На ЭКГ выявляется регулярный ритм с узкими комплексами, который трудно увидеть среди очень выраженных высокоамплитудных артефактов, возникающих с частотой примерно 300 в минуту.

Как причину артефакта обследование выявило выраженный тремор верхних конечностей.

Еще один подобный случай от доктора Арджуна Дж. В.:

Уроки

Электрические артефакты могут быть связаны с пациентом или внешними факторами.

Артефакт может скрывать ритм или вызывать ошибочную диагностику таких ритмов, как фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.

Поиск регулярных комплексов QRS среди потенциальных артефактов может помочь отличить «фальшивые» ритмы на ЭКГ от реальных.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Сегодняшний случай доктора Мейерса (представленный доктором Арджуном Дж. В.) — важен для понимания того, чем он кажется, но не является. Это не ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ и не ПОЛИМОРФНАЯ ЖТ!

Для ясности я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае на рис. 1. Понимание того, что эта запись представляет собой артефакт (а не ЖТ/ФЖ), должно быть представлено в интерпретации буквально в течение 3-5 секунд. Процесс постановки такого быстрого диагноза всегда заслуживает нашего периодического обзора.

• Какой бы тревожной ни была первоначальная запись в отведениях I и II — взгляд на отведение III должен немедленно убедить нас в том, что дефибрилляция не нужна! Вместо этого отведение III сообщает нам, что основным ритмом является синусовая тахикардия с частотой 100-105 в минуту.
• Другой факт, который мы немедленно узнаем, увидев, что максимальный артефакт присутствует в стандартных отведениях I и II, но отсутствует в отведении III, заключается в том, что «проблема» находится в правой конечности. Я тщательно рассмотрел эту концепцию (а также другие полезные подсказки о наличии артефакта) в «Моем комментарии» в сообщении «Острая боль в груди и странная ЭКГ».
• То, что распределение отклонений, связанных с артефактом, на Рисунке 1 точно соответствует местоположению и относительной величине искажения амплитуды, предсказанным треугольником Эйнтховена, подтверждается обнаружением максимального артефакта в отведении aVR с примерно 1/2 амплитуды артефактного отклонения в других 2 усиленных отведениях — и приблизительно с 1/3 амплитуды искусственного отклонения в грудных отведениях (рис. 2, 3, 4 и 5 в указанном выше комментарии содержат источник, выводящий эти геометрические соотношения).
• Подтверждением артефакта на рис. 1 дополнительно является наша возможность различить лежащий в основе ритм в каждом из грудных отведений, не нарушаемый артефактными отклонениями. Основной ритм гораздо менее заметен в полосе ритма в длинном отведении II, вертикальные временные линии в одновременно зарегистрированных отведениях V4, V5, V6 показывают, что есть признаки нормальных комплексов QRS даже в длинном отведении II (КРАСНЫЕ линии, которые я нарисовал для последних нескольких комплексов на рисунке 1).
• РОЗОВЫЕ линии в одновременно зарегистрированных отведениях V1, V2, V3 продолжают демонстрацию основного ритма в длинной полосе ритма II отведения.
• Теперь, когда мы знаем, как выглядит в основной ритм полосе ритма длинного отведения II с артефактами, нам легче распознать, что основной ритм присутствует в отведении aVF (ТЕМНО-СИНИЕ линии). И даже несмотря на то, что мы видим это не так четко, СВЕТЛО-СИНЯЯ линия в отведении aVF показывает, где почти наверняка произойдет следующее своевременное основное синусовое сокращение.
• Последнее, но не менее важное: ПОСМОТРИТЕ на пациента, если вы подозреваете артефакты. В сегодняшнем случае это подтвердило значительный тремор правой верхней конечности как причину артефакта.

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае, чтобы подчеркнуть, как я мгновенно распознал артефакт как причину аномалий в сегодняшнем случае.