Пациент 50-лет с болью в груди? Что здесь происходит?

Автор: Эмре Аслангер, наш новый редактор блога. Эмре является выдающимся кардиологом в Турции и широко публикуется по ЭКГ при ИМО и других областях: A 50 year old with chest pain? What is going on? By Emre Aslanger.

Эмре Аслангер Профиль Google Scholar

50-летний мужчина с 20-летним анамнезом сахарного диабета, лечившийся метформином, жалуется только на боль в груди, которая началась 20 минут назад. Боль иррадиирует в левую внутреннюю часть руки и сейчас близка к разрешению. Его ЭКГ при поступлении приведена ниже.

Что вы думаете?

Вы можете щелкнуть по нему, чтобы увеличить его, но давайте немного упростим просмотр:

Что вы думаете? (вы все еще можете нажать на нее, чтобы увеличить)

Хотя смещение изолинии несколько затрудняют интерпретацию, депрессия сегмента ST в нижних отведениях вполне очевидна. Это должно немедленно побудить специалиста посмотреть в высоких боковых (отведения I и aVL) и передних отведениях на наличие тонкой элевации сегмента ST. Кажется, что в aVL имеется тонкая элевация сегмента ST, которую можно легко не заметить, если оценивать изменения изолированно. Подъем сегмента ST в V1-3 также вызывает большие подозрения. Кроме того, имеется депрессия сегмента ST в V4-6. Все они указывают на окклюзию проксимального сегмента левой передней нисходящей артерии (ПМЖВ) и инфаркт миокарда (ИМО), который, к сожалению, не соответствует критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

Несмотря на это, автоматизированная интерпретация предполагает острый ИМпST!

Если бы вы использовали формулу ПМЖВ vs нормальный вариант элевации ST (что не рекомендуется при депрессии ST, что делает нормальный вариант почти невозможным), вы получили бы 18,89, что указывает на окклюзию ПМЖВ.

________

Комментарий Смита: это странно, потому что миллиметровые критерии ИМпST не соблюдены. Как этот обычный алгоритм (не нейронная сеть) диагностировал ИМпST?

_______________

Комментарий Смита и Мейерса: недавно мы опубликовали несколько случаев элевации ST в V1 с депрессией ST в V5, 6 при окклюзии ПМЖВ. Они, по-видимому, указывают на септальный ИМ, расположенный проксимальнее 1-го септального перфоратора (другие случаи см. ниже). Мы ввели термин «прекардиальный вихрь», основанный на смещении сегмента ST вверх, обычно наблюдаемом в V1-V2/V3, и смещении вниз в V4/V5-V6, как показано в другом примере ниже. Обратите внимание: наиболее важная имитация прекардиального завихрения наблюдается в случаях ГЛЖ, при которых также обычно присутствует депрессия ST в боковых отведениях и элевация ST в V1-V2.

Вот еще один пример «прекордиального вихря»:

_______________________

Ответственный клиницист не был уверен и назначил серийные ЭКГ и тропонин.

Через 15 минут записали вторую ЭКГ. Пациент сказал, что боль почти прошла.

Что вы думаете?

Тонкая элевация сегмента ST в отведениях I, aVL и V2 сохраняется. Смещения сегмента ST в нижних и боковых отведениях разрешаются, но по-прежнему сохраняется значительная депрессия ST, особенно в отведении III (это всегда следует рассматривать как реципрокную к высокой боковой элевацит ST, независимо от того, очевидна эта элевация ST или нет — она НЕ является «нижней (субэндокардиальной) ишемией»!!) Также обратите внимание на крошечный зубец Q в V2. Даже эта ЭКГ очень подозрительна, если не диагностическая, для переднего ИМО!

__________

Комментарий Смита:

С тех пор, как я начал вести этот блог, я подчеркивал, что «депрессия ST не локализована», что означает, что депрессия ST в нижних, передних или боковых отведениях НЕ говорит вам о наличии субэндокардиальной ишемии в этих отведениях. Это доказано многими исследованиями ЭКГ при нагрузке. Депрессия ST в II, III, aVF обычно реципрокна (часто невидимой) элевации ST в aVL.

_______________

Первый тропонин (hsTnT) оказался 9 пг/дл (норма <14 пг/дл). [Это то же самое, что и нг/л, единицы измерения, используемые в большинстве стран США и Европы]. Поскольку после этого боль полностью исчезла, было решено дождаться оценки второго тропонина.

_________

Комментарий Смита: если ЭКГ является диагностической, как здесь, ожидание тропонина допустимо только в том случае, если ОБЕ ЭКГ и симптомы исчезли.

__________

Второй тропонин оказался 69 пг/дл. Был поставлен диагноз ИМбпST, и был начат поиск центра, способного выполнить ЧКВ.

Еще одна ЭКГ была снята через 4 часа:

Почти все изменения сегмента ST вернулись к норме. Обратите внимание на спонтанную реперфузию, вызвавшую инверсией зубца Т в aVL и относительно массивные зубцы Т в нижних отведениях («реципрокные зубцы Т реперфузии»).

Пациент был переведен в ЧКВ-центр. Третий тропонин через три часа после поступления оказался 320 пг/дл.

Ангиограмма показала именно то, что и ожидалось: тромбированный стеноз непосредственно перед первой перегородочной и диагональной артерией.

_______________________

Поражение ПМЖВ было успешно стентировано. На следующий день эхокардиограмма показала срединную и апикальную переднюю и септальную дискинезию с фракцией выброса 40%.

Уроки

• Тонкая ЭКГ не означает легкое, незначительное поражение.
• Тропонин отстает и не отражает серьезности ситуации.
• Хотя это поражение спонтанно реперфузируется, риск повторной окклюзии довольно высок, и, если это произойдет, значительная часть миокарда будет потеряна до перемещения пациента в рентгеноперационную. Таких больных следует срочно доставить на катетеризацию.

Исследования по ЭКГ при ИМО:
Если бы этот случай был в одном из наших исследований, это считалось бы ложноположительной ЭКГ!! Наши методы ретроспективного определения того, была ли окклюзия артерии во время записи ЭКГ, требуют ЛИБО 1) потока TIMI 0/1, а иногда и 0/1/2, ЛИБО виновника ПЛЮС очень высокого уровня тропонина, который для высокой чувствительности тропонина Т выше 1000 нг/л. В этом случае реперфузия была настолько быстрой, что пик был на уровне 320 нг/л, и этот случай будет считаться ложноположительным в одном из наших исследований!!

См. эти другие случаи с прекардиальным вихрем:

Мужчина 50 лет с «вздутием живота»

Мужчина 60 лет c остановкой кровообращения, дефибрилляцией, восстановлением, но без ИМпST - что вы будете делать?

Мужчина 49 лет с болью в груди. Это ИМО и это псевдонормализация?

Что вы будете делать с этой, переведенной к вам бессимптомной пациенткой?

Как долго вы готовы ждать, пока ваш окклюзионный ИМ покажет свою суть? Иногда последовательные ЭКГ минимизируют задержку...

Мужчина лет шестидесяти в полночь с болью в груди и с тропонинами ниже уровня обнаружения...

Беседуем с экспертом: 40-летний мужчина с болью в груди с прошлой ночи

Мужчина лет шестидесяти с болью в груди, тахипноэ и гипертонией

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Мы приветствуем доктора Эмре Аслангера в качестве нового помощника редактора блога доктора Смита по ЭКГ! Проблема, которую он решает в сегодняшнем случае, относится к «теме», хорошо известной нашим читателям: распознавание тонких признаков острого ИМО, который не соответствует «критериям ИМпST», но который, тем не менее, требует немедленного вмешательства.

Для ясности и простоты сравнения я воспроизвел 3 серийные записи в сегодняшнем случае на рисунке 1.

• Я считаю, что легче всего оценить серийные записи ЭКГ, выделенные доктором Аслангером путем сравнения по каждому отведению — в сочетании с тесной корреляцией с историей болезни.

Рисунок 1: Сравнение 3 серийных ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли о серийных ЭКГ в сегодняшнем случае:

Как это часто бывает, анамнез в сегодняшнем случае является КЛЮЧЕВЫМ элементом: пациент — 50-летний мужчина с давним фактором риска в виде диабета. Он поступил в отделение неотложной помощи с впервые появившейся болью в груди, которая началась всего за 20 минут до ЭКГ № 1.

• Не только данные при поступлении сегодняшнего пациента сразу же помещают его в группу «высокой распространенности» вероятного коронарного события, но и тот факт, что он поступил в отделение неотложной помощи так скоро (т.е. в течение 20 минут!) после появления симптомов: i) делает вполне возможным, что любые изменения ЭКГ, обнаруженные на его первоначальной записи, будут малозаметными и еще не полностью развитыми; и, ii) Делает этого пациента оптимальным кандидатом для получения максимальной пользы от оперативного вмешательства, ЕСЛИ выяснится, что у него развивается острое сердечное событие.

ЭКГ №1:

Ритм на ЭКГ №1 — синусовая аритмия с частотой ~90 в мин. Ось в норме +15°. Интервалы PR, QRS и QTc в норме. Увеличения камер нет.

• Зубцы Q. В отведении aVL виден крошечный узкий зубец q.
• Прогрессия зубца R — переходная зона (т. е. отведения в которых зубец R становится выше, чем глубина зубца S) — немного задержана, расположена между отведениями V5-V6. ВНИМАНИЕ: (и потенциально актуальное, учитывая клиническое течение этого пациента!)  тот факт, что зубец R увеличивается от отведения V1 к V2, но затем уменьшается с V2 в V3, снова увеличивается в отведении V4, но необъяснимо снова уменьшается, становясь меньше V4 к V5 а потом опять увеличивается к V6. Я думаю, что это повторяющееся увеличение, а затем уменьшение зубца R убедительно указывает на одну или несколько ошибок при размещении электродов грудных отведений.

Относительно изменений ST-T на ЭКГ №1:

Я насчитал аномалии ST-T не менее чем в 11/12 отведениях!

• Я думал, что самая привлекающая внимание аномалия ST-T была в отведении V2. Хотя в передних отведениях V2 и V3 небольшая элевация ST обычно наблюдается как нормальная находка, на она в норме обычно не достигает 2 мм, как видно в отведении V2 на ЭКГ №1. Еще более примечательным является непропорционально увеличенный зубец T в отведении V2 (по отношению к комплексу QRS в этом отведении), что у пациента с впервые появившейся болью в груди убедительно указывает на острейшее изменение.
• Соседние отведения V1 и V3 также демонстрируют более высокие, чем должны быть, зубцы T, что я интерпретировал как продолжение острейших изменений, наблюдаемых в отведении V2.
• Отведения V4 и V5 демонстрируют необычный внешний вид изначально наклоненного вниз сегмента ST, который превращается в непропорционально высокие и толстые зубцы T, чем они должны были бы быть.
• Такая картина ST-T в отведениях V4 и V5 стало для меня более понятной, когда я рассмотрел передние соседние отведения V1, V2, V3 (каждое из которых демонстрирует острейшие зубцы T) и соседнее боковое грудное отведение V6, которое показывает в первую очередь реципрокную депрессию ST (т. е. отведения V4 и V5 явно острые — проявляют промежуточную картину по отношению к его передним и боковым соседним отведениям).
• Согласно доктору Аслангеру, общая картина ЭКГ № 1 у этого пациента с впервые появившейся болью в груди убедительно свидетельствует об остром проксимальном ИМО ПМЖВ. Это впечатление о проксимальной окклюзии ПМЖВ дополнительно подтверждается тонкой, но реальной элевацией ST в высоких боковых отведениях I и aVL и реципрокной депрессией ST во всех трех нижних отведениях.
• ВОПРОС: Каким образом мог бы измениться внешний вид острых изменений ST-T, наблюдаемых во всех 6 грудных отведениях, ЕСЛИ электроды грудных отведений были правильно размещены?
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Даже до того, как оценка тропонинов даст положительный результат — эта клиническая картина высокого риска у современного пациента с впервые появившейся болью в груди + нарушения ST-T в 11/12 отведений, включая множество отведений с острейшими зубцами T — явно оправдывает немедленную катетеризацию уже после регистрации этой 1-й ЭКГ.

ЭКГ №2:

Важно подчеркнуть, насколько оптимально повторение ЭКГ всего через 15 минут! Необходимость быстрого повторения исходной ЭКГ стала особенно актуальной в сегодняшнем случае, когда клиническое состояние больного изменилось! (т. е. боль в груди почти прекратилась в течение 15 минут после записи ЭКГ № 1!).

• Интерпретация ЭКГ № 2 лучше всего достигается путем прямого сравнения отведений (что облегчается при параллельном просмотре первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае, как показано на рисунке 1).
• Хотя это и не очень заметно — в отведении V2 на ЭКГ № 2 элевация ST определенно меньше, а в отведении V3 элевация ST вообще отсутствует. Зубцы T в этих двух отведениях явно выглядят менее острыми.
• На ЭКГ № 2 в отведении V1 — элевация ST не только полностью разрешилась, но и вместо прямого подъема сегмента ST, наблюдаемого на 1-й ЭКГ, сегмент ST теперь отчетливо плоский.
• В боковых грудных отведениях (V4, V5, V6) — хотя размер зубца T заметно не изменился — ни в одном из этих отведений больше нет уплощения или депрессии сегмента ST.
• В нижних отведениях реципрокная депрессия ST, ранее наблюдаемая на ЭКГ № 1, теперь почти разрешилась.
• В отведении aVL — зубец Т на ЭКГ №2 стал меньше.
• Единственным отведением, в котором не видно каких-либо изменений ST-T, является отведение I.

Собираем все вместе:

Несмотря на то, что между регистрацией ЭКГ №1 и ЭКГ №2 прошло всего 15 минут, боль в грудной клетке у пациента за этот промежуток времени практически исчезла, и в то же время произошло улучшение морфологии ST-T в 10/11 отведениях, наблюдаемых ранее на ЭКГ №1.Это квалифицируется как явное свидетельство «динамических» изменений ST-T у пациента, обратившегося в отделение неотложной помощи по поводу новой боли в груди менее 1 часа назад.

• Согласно доктору Аслангеру, следует предполагать острый проксимальный ИМО ПМЖВ до тех пор, пока не будет доказано обратное. Хотя уменьшение боли в груди и разрешение острых изменений ST-T предполагают спонтанную реперфузию окклюзированного сосуда, риск повторной окклюзии остается высоким.
• Если период окклюзии сосуда очень короткий (т. е. при быстрой спонтанной реперфузии), то уровень тропонина не повышается до высоких значений. Решая вопрос о катетеризации сердца не стоит дожидаться повышения уровня тропонина.
• Клинически в сегодняшнем случае — условия вряд ли могли бы быть лучше в отношении потенциально оптимальной пользы от быстрой катетеризации при ЧКВ «виновного» сосуда для предотвращения повторной окклюзии.

ЭКГ №3:
Подчеркну: в сегодняшнем случае была показана экстренная катетеризация, если не сразу (после ЭКГ №1), то через 15 минут после ЭКГ №2.

• Хотя ЭКГ № 3 для диагностических целей не требовалась, интерпретация этой третьей записи подтверждает выводы, сделанные на основании анализа первых двух ЭКГ. Согласно д-ру Аслангеру, изменения зубцов ST-T в грудных отведениях по существу нормализовались на ЭКГ № 3 — с очевидными реперфузионными изменениями в отведениях от конечностей (т. е. инверсия зубца T в отведении aVL — и плоские сегменты ST с объемными нижними зубцами T).