Клинический разбор: О чем молчит эхо?

Оригинал: тут.

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса два -(1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection.

Записи, показанные на рис. 1, рис. 2 и рис. 3, были сделаны с небольшим интервалом у 69-летней женщины с анамнезом преходящего, кратковременного сердцебиения в течение последних нескольких лет. За последние 2 недели сердцебиение усилилось. В день поступления у нее появилось тяжесть в груди с «головокружением». Выслушав анамнез и отметив нерегулярность ритма, ее лечащий врач направил пациентку на госпитализацию.

• Медицинский анамнез — довольно доброкачественный. Нет значимого сердечного анамнеза. НИКАКИХ лекарств!
• ПРИМЕЧАНИЕ. Ни разу во время транспортировки в больницу пациентка не была нестабильной. При этом ее АД снизилось с 130/75 мм рт. ст. до 105 мм рт. ст. систолического во время записи полосы ритма на рис. 3.

Как бы вы интерпретировали эту серию записей?

• Имеются ли признаки предсердной активности? Если да — есть ли нормальная предсердная активность?
• Можете ли вы объяснить причину изменения ритма, наблюдаемого на рис. 1, по сравнению с ритмом, наблюдаемым на рис. 3?
• Можете ли вы объяснить, почему ее АД снизилось в момент записи ритма на рис. 3?
• Объясняет ли стандартная ЭКГ пациентки многолетнее сердцебиение в анамнезе?
• Клинически — как бы вы поступили? Показано ли немедленное лечение?

Рисунок 1: Исходная полоса ритма (3 отведения), записанная у 69-летней женщины с длительным анамнезом учащенного сердцебиения. Она была гемодинамически стабильной во время этой записи. Что у нее за ритм?

=============================

Рисунок 2: Стандартная ЭКГ в 12 отведениях, записанная вскоре после регистрации полосы ритма на рисунке 1. Имеются ли признаки нормальной предсердной активности? Объясняет ли эта ЭКГ в 12 отведениях причину долговременного сердцебиения у этой пациентки?

=============================

Рисунок 3: Последняя полоса ритма (3 отведения). Следует отметить, что АД пациентки снизилось со 130/75 мм рт. ст. до 105 мм рт. ст. на момент этой записи. Чем можно объяснить такое снижение артериального давления?

МОЯ интерпретация и ОТВЕТЫ на этот случай:

ПРИМЕЧАНИЕ. Мои коллеги до сих пор активно обсуждают механизм этой аритмии. Как однажды сказал уважаемый кардиолог Розенбаум, «каждая уважающая себя аритмия имеет как минимум 3 возможных интерпретации». НИЖЕ приведено «Мое мнение» о механизме и наиболее важных обучающих моментах, которые можно извлечь из этого интересного случая:

«КОРОТКИЙ» ответ: мы не видим признаков синусового ритма, поскольку ни в отведении II на одной из этих 3 записей нигде не виден положительный проведенный зубец P. Независимо от того, постулируется ли эктопический нижнепредсердный ритм (в отведении II периодически видны отрицательные зубцы P) или же сложный механизм ретроградной предсердной проводимости из желудочковых сокращений, которые периодически захватывают желудочки (через эхо-импульсы) - нормальные синусовые проведенные зубцы Pотсутствуют.

• Отмечаются частые желудочковые сокращения, возникающие с относительно низкой частотой. На рисунке 4 они встречаются в виде пар (комплексы № 2-3, 5-6, 8-9 и 11-12). На Рисунке 3 они возникли как пробежка УИВР (ускоренный идиовентрикулярный ритм), что мы подробнее обсудим на Рисунке 6.
• Таким образом, «КОРОТКИЙ ответ» — состоит в том, что эта ранее считавшаяся здоровой 69-летняя женщина без видимой причины ощущала УИВР. Учитывая ее анамнез учащенного сердцебиения в течение нескольких лет - насколько нам известно, такая аритмия в течение этого периода времен могла у нее возникать периодически...

Рисунок 4: я разметил рисунок 1. КРАСНЫЕ стрелки указывают отрицательные зубцы P в отведении II. Комплексы № 1, 4, 7, 10 и 13 узкие и наджелудочковые. Пары желудочковых комплексов видны составляют сокращения № 2-3; 5,-6; 8-9; и 11-12 (см. текст).

Завершение «КОРОТКОГО» ответа: УИВР — это «ускоренный» желудочковый эктопический ритм, который возникает быстрее, чем с собственной частотой желудочкового выскальзывания (которая составляет ~ 20–40 в минуту) — и медленнее, чем гемодинамически значимая желудочковая тахикардия (т. >130-140/мин).

• Таким образом, обычная частота УИВР составляет примерно 60–110 в минуту (с областью «перекрытия» между УИВР и быстрой ЖТ примерно 120–130 в минуту).
• УИВР обычно возникает в одной из следующих клинических ситуаций: i) как ритм во время остановки сердца; ii) при мониторинге острого ИМ (особенно нижнего ИМ); или iii) как реперфузионная аритмия (после тромболитиков, ангиопластики или спонтанной реперфузии). Он также может возникать у пациентов с сопутствующей коронарной патологией, кардиомиопатиями или интоксикацией дигоксином.
• УИВР часто является «замещающим ритмом» — поскольку он возникает из-за того, что и синусовый, и АВ узлы не функционируют. ЕСЛИ необходимо лечение (поскольку потеря предсердного «толчка» приводит к гипотензии) — препаратом выбора является атропин (в надежде ускорить восстановление синусовым узлом его функции водителя ритма). УИВР не следует ни дефибриллировать, ни лечить амиодароном/прокаинамидом, так как это может привести к асистолии...
• Мы НЕ знаем, почему у пациентки в этом случае были пробежки УИВР (возможно, в течение нескольких лет...). Следует исключить недавнюю или отдаленную ишемию/инфаркт и кардиомиопатию. Также следует учитывать возможность СССУ (синдром слабости синусового узла) — с появлением УИВР как замещающего ритма. Мы можем только строить догадки о возможном лечении, если у этой 69-летней женщины не будет сердечного заболевания, а эпизоды УИВР сохранятся...
• ПРИМЕЧАНИЕ. — В редких случаях перемежающийся УИВР может наблюдаться у здоровых в остальном субъектов без сопутствующих заболеваний сердца. В таких случаях лечение может не потребоваться, если во время эпизодов у пациента не наблюдается никаких симптомов.

ВРЕМЯ для ЗАХВАТЫВАЮЩЕГО ОТВЕТА: несмотря на кажущуюся регулярность отрицательных зубцов P в отведении II на рис. 4 (красные стрелки) — не думаю, что имеется эктопический нижнепредсердный ритм. Это связано с тем, что на рисунке 3 имеется В:А проводимость 1:1  (= ретроградная) (см. рисунок 7 ниже) — и морфология отрицательных зубцов P на рисунке 3 идентична морфологии зубцов P на рисунке 4.. Следовательно, наиболее вероятно, что все отрицательные зубцы P в отведении II являются ретроградными!

• Лестничная диаграмма на рисунке 5 иллюстрирует предлагаемый нами механизм. Точно так же, при СВТ-ритмах с проведением вперед (суправентрикулярная тахикардия) имеется возможность проведения по «быстрому» или «медленному» пути АВ-узла — желудочковые сокращения, которые проводятся ретроградно, также имеют аналогичную возможность использовать либо «быстрый», либо «медленный» путь для «возвращения» (проведения) обратно в предсердия. В большинстве случаев такая ретроградная желудочковая проводимость использует «быстрый» путь.
• В этом случае мы подозреваем, что ретроградная проводимость желудочковых комплексов № 3, 6, 9 и 12 на рисунке 5 использует для возврата в предсердия медленный путь! (красные пунктирные линии на лестничной диаграмме). Это наиболее логичная причина, объясняющая резкое ускорение ретроградной проводимости RP' между комплексами № 2, 5, 8, 11 по сравнению с гораздо более длинным интервалом RP' для комплексов № 3, 6, 9 и 12.
• Из-за этой медленной ретроградной проводимости от комплексов № 3, 6, 9 и 12 есть время для восстановления быстрого пути, что позволяет провести импульс с предсердия в виде «эхо-комплекса» на желудочки (комплексы № 4, 7, 10 и 13 на рисунке5).

Рис. 5: Лестничная диаграмма, объясняющая полосу ритма отведения II на Рис. 4. Интересно, что для комплексов № 2, 5, 8 и 11 интервал RP' короткий, но он заметно увеличивается для комплексов № 3, 6, 9 и 12. Мы подозреваем, что предшествующий более короткий интервал RR (соответствующий частоте УИВР ~100 в минуту) приводит к рефрактерности ретроградного быстрого пути — с результирующей ретроградной проводимостью по незаблокированному медленному пути (пунктирные линии), приводя к более длинному интервалу RP' и тем самым предоставляя достаточно времени для формирования эхо-комплексов (сокращения № 4, 7,10,13), которые проводятся к желудочкам (см. текст).

ПРИМЕЧАНИЕ. Я попытался лучше отразить, что быстрый путь предпочтительно используется для ретроградной проводимости комплексов № 2, 5, 8 и 11, и что причина, по которой  для ретроградного проведения через АВ-узел периодически используется медленный путь (пунктирные линии), заключается в том, что быстрый путь блокируется при укорочении RR (пары 2-3, 5-6, 8-9..., т.е. имеется его частотно-зависимая блокада) и восстанавливается после эхо-комплексов...

Остается вопрос, ПОЧЕМУ ретроградная проводимость желудочковых комплексов № 3, 6, 9 и 12 на рис. 5 использует медленный путь, но единообразно использует быстрый путь для ретроградного проведения для всех комплексов на рис. 3 (показано ниже на рис. Рисунок 6).

• Обратите внимание, что частота УИВР на рис. 6 медленнее (~ 85 в минуту), чем для комплексов № 3, 6, 9 и 12 на рис. 5 (где более короткий предшествующий интервал R-R ~ 600 мс соответствует частоте ~100 в минуту). Таким образом, при такой более медленной частоте УИВР на рис. 6 больше времени для восстановления быстрого пути, что позволяет на рис. 6 установить ретроградное В:А проведение 1:1 с коротким интервалом RP'.
• Вы помните, что при регистрации ЭКГ, показанной на рис. 6 артериальное давление пациента снизилось со 130/75 мм рт. ст.  — до 100 мм рт. ст. Возможно, это произошло из-за того, что на рис. 5 наблюдается по крайней мере некоторый «предсердный толчок» (хотя и не инициированный синусовым эхо-импульсом) — по сравнению с полной потерей предсердного толчка на рис. 6, в котором все сокращения исходят из желудочков.

Рисунок 6: я разметил ЭКГ с рисунка 3. КРАСНЫЕ стрелки указывают на ретроградную активность предсердий. При более медленной частоте УИВР, наблюдаемой здесь (~ 85 в минуту), достаточно времени для восстановления быстрого пути и обеспечения ретроградного проведения 1:1 с коротким интервалом RP'.

НАКОНЕЦ — Осталась ЭКГ в 12 отведениях этого пациента (воспроизведена ниже на рис. 7).

Рисунок 7: Я разметил ЭКГ в 12 отведениях, показанную на рисунке 2. КРАСНЫЕ стрелки указывают на активность предсердий в отведении II. Обратите внимание, что ритм меняется с комплексом № 5 в отведении aVF! (см. текст).

У этой ЭКГ в 12-отведениях есть несколько интересных особенностей:

• Ритм начинается с комплексов 1-4, как на нашей лестничной диаграмме на Рисунке 5. Но затем, с комплексом № 5 ритм меняется! Несмотря на то, что у нас нет одновременно зарегистрированного длинного отведения II, мы знаем, что ритм меняется, потому что нет отрицательного зубца P, предшествующего комплексам № 5 и 6 в отведении aVF (зеленые стрелки). Трудно сказать, есть ли какие-либо зубцы P, предшествующие комплексам № 5 и 6, но мы определенно не видим отрицательных зубцов P, которые мы видели ранее в отведении aVF на рис. 4.
• Синусовый зубец P может предшествовать комплексам QRS в отведении V1 (синяя стрелка со знаком вопроса), но против этой теории выступает очень короткий интервал PR... но, безусловно, положительное отклонение в V1 предшествующее обоим комплексам QRS действительно наблюдается.
• Хотя нет уверенности в механизме узких комплексов № 5-10 на рис. 7 — по крайней мере, ритм является наджелудочковым, а пробежки УИВР, по крайней мере, временно прекратились.
• В отведении III этой записи из 12 отведений может быть комплекс QS. Тем не менее, зубца Q нет ни в отведении II, ни в отведении aVF, поэтому нет четких доказательств предшествующего инфаркта. Изменения ST-T суправентрикулярных сокращений показывают неспецифическое уплощение ST-T, но на этой ЭКГ в 12 отведениях нет указаний на то, почему у этой 69-летней женщины были постоянные пробежки УИВР...

• P.S. Теперь вернитесь к рисунку 6 и измерьте циркулем интервал R-R для каждого комплекса в этой полосе ритма. Обратите внимание, что в интервале R-R есть едва уловимая, но реальная вариация! Таким образом, лежащий в основе УИВР этой пациентки демонстрирует вариации частоты, что создает условия для чередующейся разной доступности ретроградной проводимости по быстрым и медленным путям, что мы видели на лестничной диаграмме на рис. 5.
• P.P.S.: о чем же молчит ЭХО? Конечно же о причинах своего появления... Но все равно интересно.

============================
БЛАГОДАРНОСТЬ: Я благодарен Сэму Уокеру (из Окленда, Новая Зеландия) за то, что он позволил мне использовать этот случай и эти записи.
============================