Элевация ST. Что произошло?

Оригинал: ST Elevation. What is it?

Молодая женщина была найдена лежащей без сознания со скрещенными ногами. Медики ее интубировали. Догоспитальная ЭКГ (не найдена, но, как сообщается, идентична первой ЭКГ, записанной в отделении неотложной помощи ниже) была интерпретирована как ***ИМпST***, и после активации догоспитальной катетеризации пациент был доставлен в отделение неотложной помощи.

По прибытии она находилась на искусственной вентиляции легких, но явного шока не было. Вот ее ЭКГ, записанная при поступлении:

Это патогномоничная ЭКГ. Компьютер измерил продолжительность комплекса QRS = 0,133 с. Это знакомая нам патология.
Вы узнали, что это?

Ответ: ЭКГ патогномонична для тяжелой гиперкалиемии. Нисходящая элевация ST в V1 и V2, напоминающая паттерн Бругада, не типична для ИМпST, но типична для гиперкалиемии. Наряду с удлиненным комплексом QRS и патогномоничным зубцом T в виде острия копья в I, II, aVL и V4-V6 все вместе это является диагностическим признаком гиперкалиемии.

Была проведена консультация кардиолога, рассмотрена гиперкалиемия, а также передозировка трициклическими антидепрессантами. Дали кальций и бикарбонат.

Повторная ЭКГ была записана через 20 минут после первой:

QRS теперь 0,125 с.

Впоследствии К⁺ оказался на уровне выше 9,4 ммоль/л (неизмеримо высокий). Был pH 7,09 с легким метаболическим и легким респираторным ацидозом, но без повышенного анионного разрыва. Лактат был 4,4 ммоль/л. Креатинин составил 260 мкмоль/л.

У больной был диагностирован компартмент-синдром голени (синдром длительного сдавления).

K⁺ был дополнительно корригирован с помощью инсулина, альбутерола, инсулина и декстрозы, и еще одна ЭКГ была записана через 2 часа с K⁺ 5,1 ммоль/л:

Нормализовался, QRS=0,092 с.

Кардиолог отсменил катетеризацию.

КФК через несколько часов составила 98000 еД/л.

Ей был проведен экстренный диализ и фасциотомия.

Уроки

Гиперкалиемия вызывает патогномоничный и полностью узнаваемый подъем сегмента ST, особенно в отведениях V1 и V2. Он напоминает паттерн Бругада и сопровождается появлением пикообразных остроконечных зубцов Т и удлиненным комплексом QRS.

Вот данные из поста об использовании агонистов бета-2 для перемещения К в клетки:

• 0,5 мг внутривенного введения альбутерола снижает K примерно на 1,2 ммоль/л.
• 20 мг neb (большинство 2,5 мг) снижает его примерно на 1,0 ммоль/л.
• 10 мг neb снижает его примерно на 0,6 ммоль/л.

Я даю 0,25 мг тербуталина в/м взрослому, но только в крайнем случае, а также добавляю альбутерол через небулайзер. Я никогда не вводил его внутривенно, так как не очень хочу рисковать сердечной возбудимостью.

Вот еще подобные случаи:

Остановка сердца, тяжелый ацидоз и непонятная ЭКГ

Эта ЭКГ НЕ является патогномоничной для синдромом Бругада

и еще один, недавно опубликованный подобный случай, с отличным разбором ЭКГ:

Еще одна смертельная и запутанная ЭКГ. Вас по-прежнему способна одурачить подобная ЭКГ, или вы сразу все поймете?