Эта ЭКГ НЕ является патогномоничной для синдромом Бругада

Эта ЭКГ НЕ является патогномоничной для синдромом Бругада

Оригинал - конечно у Смита. Описанию этого случая поспособствовал друг и коллега Смита из Йельской больницы Брукс Уолш.

Рассказывает Брукс Уолш:

Мы вели этого пациента вместе с доктором Чарльзом Мизом. Он не только продвинутый реаниматолог, но и постоянный читатель ЭКГ-блога доктора Смита.
Взрослый мужчина, около 30 лет, с СД 1-го типа, но без заболеваний сердца, вызвал «скорую» из-за с тошноты, рвоты и боли в животе. У него в медкарте было несколько записей об обращении в неотложку по поводу гастропареза (с или без диабетиченского кетоацидоза), а его симптомы были очень похожи на симптомы при предыдущих обращениях. Была выполнена анальгезия, начата инфузия жидкостей, назначены противорвотные средства, а в лабораторию была отправлена кровь для основныханализов, в т.ч. и оценки метаболизма.
Состояние пациента улучшилось, пришли анализы из лаборатории, была записана ЭКГ. К пациенту отправился доктор Мизе (я был на ланче). Он созвонился с интервенционалистами и решил вопрос о проведении коронароангиографии, перевел пациента в ПИН и попросил, чтобы вернулся в отделение как можно быстрее.

Первая ЭКГ пациента.

Компьютерная интерпретировал ЭКГ следующим образом: «** ** Острый ИМ/ ИМпST** **».

Что об этом говорит?

Элевация сегмента ST в V1 и V2 является драматичным, и наряду с депрессией сегмента ST в нижних и боковых отведениях можно предположить ИМпST. Нисходящий сегмент ST с инверсией зубца Т также может представлять собой морфологию синдрома Бругада. Однако QRS умеренно удлинен (в V3 около 0,12 с), а депрессии сегмента ST в нижних и боковых отведениях сопровождается симметричными, узкими и «заостренными» зубцами T. Все это указывает на гиперкалиемию.

Пациент по-прежнему не жаловался на боль в груди или то, что боль в животе отличалась по характеру от прошлых эпизодов. Его предыдущая ЭКГ была ничем не примечательна. Калий был 6,6 моль/л.

Мы пока не отменяли свое решение о проведении коронароангиографии, хотя было похоже, что отменим. Затем я выполнил прикроватное Эхо, чтобы оценить общую систолическую функцию.

Эхо пациента.

Понятно, что прикроватное Эхо не является подходящим тестом для исключения острой ишемии. Тем не менее, не было заметных нарушений движения стенки в области верхушки (коррелируя с элевацией ST в V1 и V2). Если бы мы обнаружили явный акинез в этих сегментах, мы бы не пошли на наш следующий шаг.

Доктор Миз ввел один грамм хлорида кальция в/в и записал несколько ЭКГ:
Первая, прямо перед болюсом CaCl:

Прямо перед болюсом CaCl.

Вторая - во время введения кальция:

Затем, во время болюса CaCl (обратите внимание на увеличение частоты пульса и скачущую базовую линию - CaCl «жжет»! В следующий раз у меня будет установленный в/в катетер, чтобы разбавить его физраствором).

Минутой спустя:

Я позвонил интервенционисту и также послал ему запись ЭКГ, сказав, что ангиография не нужна. Серийные уровни тропонина были необнаруживаемы.

Два важных урока из этого случая

1. Сначала дайте кальций!
Наши последовательные ЭКГ демонстрируют скорость, с которой кальций может нормализовать ЭКГ-проявления  гиперкалиемии, снижая риск фатальных желудочковых аритмий. Пока еще не существует стандартных подходов относительно оптимального лечения тяжелой гиперкалиемии, при этом многие клиницисты в качестве препаратов первого ряда все еще вводят бикарбонат натрия или ионообменную смолу в виде полистирола натрия (Kayexalate), несмотря на доказательства того, что эти препараты работают очень медленно, если вообще работают!

На протяжении десятилетий в медицинской литературе «море» сообщений о случаях гиперкалиемии, демонстрирующих морфологию «псевдо-ИМпST» и / или «псевдо-Brugada». Другие примеры можно найти в моем блоге (здесь).

В официальной медицинской литературе также можно найти немало случаев:
Описания случая в NEJM типично; ЭКГ была записана при уровне К⁺ = 7,9, а затем при К⁺ = 5,1 с заметным улучшением ЭКГ:

2. Даже K  менее 7 может вызвать серьезные изменения на ЭКГ.

Уровень калия у этого пациента всего 6,6 демонстрирует, что даже «умеренный» уровень калия может вызывать серьезные нарушения ЭКГ.

Напротив, следующие примеры из литературы имели начальные уровни калия в диапазоне от 7,0 до более чем 9 ммоль/л!

K⁺ = 7,53 ммоль/л

Recasens, Lluis, Oona Meroño, and Nuria Ribas. "Hyperkalemia Mimicking a Pattern of Brugada Syndrome." Revista Española de Cardiología (English Edition) 66, no. 4 (April 2013): 309. doi:10.1016/j.rec.2011.04.021.

K⁺ = 9,4 ммоль/л

Sims, Daniel B., and Laurence S. Sperling. "ST-Segment Elevation Resulting From Hyperkalemia." Circulation 111, no. 19 (May 17, 2005): e295–96. doi:10.1161/01.CIR.0000165127.41028.D1.

K⁺ = 7,0 ммоль/л

Irani, Farzan, Rahil Kasmani, and Yousuf Kanjwal. "Hyperkalemia and Cocaine Induced Dynamic Brugada-Type Electrocardiogram:" European Journal of Emergency Medicine 17, no. 2 (April 2010): 113–15. doi:10.1097/MEJ.0b013e32832e46d1.

K⁺ = 7,0 ммоль/л

Littmann, Laszlo, Michael H. Monroe, Lee Taylor III, and William D. Brearley Jr. "The Hyperkalemic Brugada Sign." Journal of Electrocardiology 40, no. 1 (January 2007): 53–59. doi:10.1016/j.jelectrocard.2006.10.057.

K⁺ = 7,7 ммоль/л

Kurisu, Satoshi, Ichiro Inoue, and Takuji Kawagoe. "Brugada-like Electrocardiographic Pattern Due to Hyperkalemia." Clinical Cardiology 32, no. 7 (July 1, 2009): E23–E23. doi:10.1002/clc.20274.

K⁺ = 8,3 ммоль/л

Bellazzini, Marc A., and Tom Meyer. "Pseudo-Myocardial Infarction in Diabetic Ketoacidosis with Hyperkalemia." The Journal of Emergency Medicine 39, no. 4 (October 2010): e139–41. doi:10.1016/j.jemermed.2007.04.024.