От ИМпST к окклюзионному ИМ: смена парадигмы и улучшение качества неотложной помощи

Ознакомительный перевод последней статьи (2021) Смита в Канадском кардиологическом журнале

От ИМпST к окклюзионному ИМ: смена парадигмы и улучшение качества неотложной помощи

• Jesse T. T. McLaren 
• H. Pendell Meyers 
• Stephen W. Smith & 
• Lucas B. Chartier 

Canadian Journal of Emergency Medicine (2021)

Поколение назад парадигма инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) привела к улучшению качества в отделениях неотложной помощи. Теперь, информация получаемая при ангиографии и достижения в интерпретации электрокардиограммы (ЭКГ) привели к новой парадигме окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО), создавая возможность дальнейшего повышения качества. В этой статье рассматривается текущая парадигма ИМпST, появление парадигмы ИМО и повышение качества для постоянного улучшения ухода за пациентами с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в отделении неотложной помощи.

Парадигма ИМпST и качество оказания медицинской помощи

Тромболитическая терапия в 1990-х годах привела к смене парадигмы в лечении ОИМ посредством экстренной реперфузии. Это изменило использование ЭКГ: от ретроспективной классификации ОИМ с зубцом Q/без зубца Q до проспективного выявления пациентов с элевацией ST в качестве маркера ОИМ со стойкой окклюзией без коллатерального кровообращения, которые нуждаются в экстренной реперфузии. Врачи, оказывающие помощь таким больным ответили инициативами по улучшению качества в виде сокращения задержек с реперфузией при ОИМ с подъемом сегмента ST, или ИМпST, от запроса ЭКГ по инициативе медсестры до экстренной ангиографии по инициативе врача.

Однако с самого начала парадигмы ИМпST были вопросы об интерпретации ЭКГ в основе диагностического процесса. В отчете 1994 года о задержках с неотложной помощью, опубликованном в Annals of Emergency Medicine, резюмировано: «Отклонения на ЭКГ могут быть малозаметными или открытыми для другой интерпретации, например, ранняя реполяризация или перикардит. Может присутствовать только пограничный или минимальный подъем сегмента ST, и врач неотложной помощи может не знать его значимости. Наличие блокады левой ножки пучка Гиса или гипертрофии левого желудочка может затруднить ЭКГ-диагностику. Врач скорой помощи может подозревать, что элевация ST - старая, но предыдущая ЭКГ может быть недоступна для сравнения. Компьютерная интерпретация ЭКГ, на которую полагаются некоторые врачи, может быть неверной. Врач неотложной помощи может быть недостаточно обучен, чтобы распознавать определенные моорфологии ЭКГ как признаки ОИМ»[1].

В то время мало что можно было сделать для улучшения этих проблем с качеством. Изменения ЭКГ, которые не соответствовали критериям ИМпST, классифицировались как «ИМпST» (ИМпST) и эти пациенты не получали экстренную реперфузию. Но за почти 30 лет, прошедших с момента появления этой парадигмы, открытия в ангиографии и успехи в интерпретации ЭКГ определили пределы этой парадигмы и породили новую.

От ИМпST к ИМО

В то время как первоначальные тромболитические исследования были ограничены рудиментарным анализом ЭКГ и диагнозом ОИМ по КФК-MБ (не ангиографии и даже не тропонина), исследования с использованием ангиографии и формальных критериев ИМпST опробовали эту парадигму. Для пациентов с ИМпST, как было установлено ретроспективно кардиологами, недавняя проспективная проверка критериев ИМпST показала, что автоматическая интерпретация первой ЭКГ с ИМ была только на 35% чувствительна для ИМпST и 21% - для любой окклюзии [2]. В метаанализе 40 777 ИМбпST в тщательно контролируемых рандомизированных контролируемых исследованиях Khan et al. обнаружили, что у четверти пациентов во время отсроченной ангиографии коронарная артерия была полностью закупорена, а уровень смертности почти вдвое выше по сравнению с пациентами с ИМбпST с открытой артерией [3].

В ответ на эти ограничения, продвинутая интерпретация ЭКГ позволила выявлять признаки острой коронарной окклюзии, которые не соответствуют критериям ИМпST. Врачи неотложной помощи, такие как доктор Стивен Смит, сыграли ведущую роль в этих изысканиях, которые резюмируются в его статье Miranda et al. в Canadian Journal of Cardiology. [4], и совсем недавней статье, которая предоставляет пошаговые инструкции по диагностике ИМО и исключению его имитаторов [5]. Примеры включают реципрокную депрессию ST в aVL, которая может выявить тонкий нижний ИМО и исключить перикардит; правило принятия решения может различать тонкую окклюзию левой передней нисходящей коронарной артерии (ПМЖВ) и нормальный вариант элевации ST в отведениях V2 – V4; модифицированные критерии Сгарбосса позволяют идентифицировать острую коронарную окклюзию при наличии блокады левой ножки пучка Гиса и  ритмов желудочковой кардиостимуляции; соотношение T/QRS может отличить морфологию аневризмы ЛЖ от острого инфаркта; а первичная депрессия ST, максимальная в V1-4, может идентифицировать задний ИМО. На рис. 1 показаны примеры этих ЭКГ-находок при ИМО, а полный диапазон можно найти по этим ссылкам Miranda et al. [4] и Aslanger et al. [5].

Рис. 1. Примеры доказательных критериев для выявления окклюзионного инфаркта миокарда

Эти достижения породили новую парадигму, смещающую акцент с суррогатного маркера миллиметровых критериев сегмента ST на лежащую в основе патологию: окклюзионный ИМ [6]. Недавние исследования прямо сравнили эти парадигмы. В исследовании DIFOCCULT Aslanger et al. обнаружили, что расширенная интерпретация ЭКГ кардиологами может реклассифицировать 28% ИМбпST как ИМО, и эта подгруппа имела более высокий уровень смертности, чем ИМбпST, чьи ЭКГ не имели признаков ИМО [7]. Meyers et al. показали, что ИМпST (+) ИМпST и ИМпST (-) имеют одинаковый размер инфаркта, смертность, количество наруший движения стенок и коронарных вмешательств, которые значительно отличаются от ИМбпST и особенно ИМбпST, которые не относятся к ИМО [8]. Кроме того, они обнаружили, что врачи неотложной помощи, квалифицированно обученные интерпретации ЭКГ, могут идентифицировать ИМО с вдвое большей чувствительностью, чем критерии ИМпST, и значительно раньше [9].

Эти разработки дали ответ на вопросы, поднятые Annals в 1994 году: компьютерная интерпретация и парадигма ИМпST, на которой она основана, имеют ограниченную точность для определения острой коронарной окклюзии, научно обоснованные достижения в интерпретации ЭКГ позволяют дифференцировать различные причины подъема сегмента ST и определять ИМО, которые не соответствуют критериям ИМпST, и врачей неотложной помощи можно обучить этой новой парадигме. Эти новые знания необходимо транслировать в неотложную медицину с помощью подходов по повышению качества.

Парадигма ИМО и улучшение качества

Среди вмешательств по обеспечению качества стандартизация и автоматизация занимают более высокое место в иерархии эффективности [10]. Но в настоящее время мы работаем с парадигмой, основанной на неоптимальном стандарте, усиленной неточной автоматизацией. Все исследования, руководства и инициативы по улучшению качества предназначены только для улучшения ухода за пациентами с ИМО, которые соответствуют критериям ИМпST на их ЭКГ, игнорируя тех, у кого этого нет. В конечном счете, нам необходимо завершить смену парадигмы, используя ИМО в качестве нового стандарта, чему способствует интерпретация с помощью искусственного интеллекта всей ЭКГ, а не только сегментов ST. До этого времени большее значение приобретают другие изменения подходов к качеству.

Специалисты неотложной помощи должны оценить критерии качества ЭКГ и ИМО. Время от двери до ЭКГ менее 10 минут было ключевым критерием качества, который помог медсестрам скорой помощи повысить скорость получения ЭКГ для сортировки за счет нескольких действий по улучшению качества [11]. Но удивительно отсутствие дополнительных критериев качества для врачей неотложной помощи, возможно, из-за упрощенных критериев ИМпST. Время от ЭКГ до активации отражает время диагностики врачей неотложной помощи, не зависящее от возможностей ангиографии и может сравниваться в различных условиях; этот показатель может помочь определить предотвратимые задержки реперфузии и способствовать новым достижениям в интерпретации ЭКГ [12]. В нашем проекте по улучшению качества, включающем в себя грандиозную презентацию на основе статьи Миранды и др., с последующим еженедельным аудитом ЭКГ и обратной связью со всеми врачами о признаках ИМО, время от ЭКГ до активации было сокращено на 20 минут [13].

Врачам следует проверять время от ЭКГ до принятия решения о необходимости ангиографии (активирует ли это их собственную рентгеноперационную или активирует перевод в рентгеноперационную другого центра) для всех своих пациентов с ИМО. Сюда входят 25% или более пациентов с ИМбпST с окклюзией артерий на ангиограмме и треть пациентов с истинным ИМпST, у которых на момент ангиограммы имеется открытая артерия. Чтобы идентифицировать всех пациентов с окклюзией артерии при поступлении, определение ИМО включает следующее: (1) подтвержденный ИМО (ангиографическое повреждение с кровотоком TIMI 0–2) и (2) предполагаемый ИМО со значительным сердечным исходом, определяемым как: (а) ангиографическое острое, но не окклюзионное поражение с сильно повышенным тропонином (как определено в нескольких исследованиях, от 70 до 300 раз выше 99-го перцентиля верхнего референтного предела, в зависимости от анализа), (b) сильно повышенный тропонин и новые регионарные нарушения движения стенки при эхокардиографии у пациентов без ангиографии или (c) ИМпST(+) ЭКГ со смертью до ангиограммы [7,8,9]. Специалисты по неотложной медицине могут разработать вмешательства для улучшения качества на основе этих предложений и нацелить их на различные компоненты принятия решения о реперфузии (таблица 2).

Таблица 2 Сравнение улучшения качества парадигм ИМпST и ИМО

	Парадигма ИМпST	Парадигма ИМО
Улучшение качества
Оценка результатов	Критерии ИМпST на ЭКГ, с артерией-виновником на ангиографии	Все ИМО на ангиографии: закупоренные артерии или открытые артерии-виновники с очень высокими тропонинами
Критерии качества неотложной помощи	Сортировка: время от двери до ЭКГ Диагностика: время от ЭКГ до активации	Сортировка: от двери до ЭКГ Диагностика: время от ЭКГ до активации
Вмешательства для улучшение качества
Автоматизация	ЭКГ Компьютерная интерпретация только критериев ИМпST.	Интерпретация искусственным интеллектом ЭКГ-признаков ИМО
Протокол	Инициация действий по коду ИМпST для пациентов с ЭКГ, отвечающими критериям ИМпST Консультации штатным кардиологом при сомнительном ИМО	Активация рентгеноперационной для пациентов с ИМО на основании клинической оценки ЭКГ ± POCUS Консультации штатным кардиологом при сомнительном ИМО
Предупреждения	Оповещение об ИМпST при критериях ИМпST на ЭКГ	Оповещение при рефрактерной ишемии у пациента
Напоминания / контрольные списки	Напоминания / контрольные списки только критериев ИМпST	Напоминания / контрольные списки клинических, ЭКГ и POCUS признаков ИМО
Аудит / обратная связь	Аудит только случаев ИМпST, отзывы только о критериях ИМпST	Аудит всех случаев ИМО, отзывы о клинических, ЭКГ и POCUS признаках ИМО
Обучение / тренинг	Обучение / тренинг только для ЭКГ критериев ИМпST	Обучение / тренинг по клиническим, ЭКГ и POCUS-признакам ИМО

ИМпST - Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ИМО - инфаркт миокарда при окклюзии, POCUS - УЗИ в месте оказания помощи

Интерпретация ЭКГ - основная компетенция для обучения неотложной медицинской помощи [14]. Курсы по ЭКГ должны быть обновлены, чтобы включить в них достижения в области ИМО, которыми будут руководствоваться врачи неотложной помощи, и дадут специалистам неотложной помощи возможность лучше интерпретировать ЭКГ у постели больного. Как и в случае навыков ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи (POCUS) [15], расширенная интерпретация ЭКГ требует семинаров и обучения для включения интерпретации в процесс принятия клинических решений, в дополнение к административной поддержке неотложной помощи и обеспечению качества. Более того, смена парадигмы ИМО касается не только ЭКГ. Весь процесс меняется с оценки единственного элемента ЭКГ (то есть определенной выраженности подъема сегмента ST) на ориентированный на пациента (то есть окклюзия или нет), и улучшения качества должны это отражать. Хотя при очевидном ИМпST (+) POCUS не требуется и может излишне увеличивать время от ЭКГ до активации, расширенное обучение POCUS может помочь выявить регионарные нарушения движения стенок, которые дополняют малозаметные изменения ЭКГ при ИМпST(-) ИМО. Внимание к пациентам с рефрактерной ишемией может помочь выявить пациентов с ИМО, которым требуется экстренная ангиография даже при отсутствии изменений ЭКГ (как рекомендуют текущие Руководства). Протоколы и аудиты консультаций кардиологов могут помочь в совместном принятии решений в сложных случаях, которые включают клинические данные, результаты ЭКГ и POCUS. Сотрудничество между отделениями неотложной помощи и кардиологии в отслеживании показателей качества ИМО, а также в реализации и оценке проектов улучшения качества ИМО может помочь врачам неотложной помощи и кардиологам вместе продвинуться к смене парадигмы.

Вывод

Поколение назад специалисты по неотложной помощи отреагировали на парадигму ИМпST посредством действий, направленных на улучешение качества, которые ускорили регистрацию ЭКГ и активацию экстренной ангиографии пациентов с острой коронарной окклюзией, которые соответствовали критериям ИМпST. Теперь открытия в области ангиографии и достижения в интерпретации ЭКГ привели к новой парадигме ИМО. Это создает основу для нового поколения улучшения качества неотложной помощи для всех пациентов с ИМО, включая новые критерии исходов, новые показатели качества и новые вмешательства, основанные на клинических данных, результатах ЭКГ и POCUS. Взаимодействуя с формирующейся парадигмой ИМО через призму улучшения качества, специалисты, оказывающие неотложную помощь могут развивать местные инициативы и продвигать новые стандарты оказания помощи.

Ссылки

1. National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee, 60 Minutes to Treatment Working Group. Emergency department: rapid identification and treatment of patients with acute myocardial infarction. National heart attack alert program coordinating committee, 60 minutes to treatment working group. Ann Emerg Med. 1994;23:311–29.

   Article Google Scholar 

2. Hillinger P, Strebel I, Abacherli R, et al. Prospective validation of current quantitative electrocardiographic criteria for ST-elevation myocardial infarction. Int J Cardiol. 2019;1(292):1–12.

   Article Google Scholar 

3. Khan AR, Golwala H, Tripathi A, et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2017;38(41):3082–9.

   Article Google Scholar 

4. Miranda DF, Lobo AS, Walsh B, et al. New insights into the use of the 12-Lead electrocardiogram for diagnosing acute myocardial infarction in the emergency department. Can J Cardiol. 2018;34(2):132–45.

   Article Google Scholar 

5. Aslanger EK, Meyers HP, Smith SW. Recognizing electrocardiographically subtle occlusion myocardial infarction and differentiating it from mimics: ten steps to or away from cath lab. Turk Kardiyoloji Dernegi Arsivi. 2021;49(6):488–500.

   Article Google Scholar 

6. Meyers HP, Weingart SD, Smith SW. The OMI Manifesto [Internet]. Dr. Smith's ECG Blog. 2018. [Accessed August 23, 2021.] Available from: http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2018/04/the-omi-manifesto.html. Accessed 23 Aug 2021

7. Aslanger EK, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, et al. DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction (DIFOCCULT Study). Int J Cardiol Heart Vasc. 2020;30:100603.

   PubMed PubMed Central Google Scholar 

8. Meyers HP, Bracey A, Lee D, et al. Comparison of the ST-elevation myocardial infarction (STEMI) vs. NSTEMI and occlusion MI (OMI) vs. NOMI paradigms of acute MI. J Emerg Med [Internet]. 2020. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2020.10.026.

   Article Google Scholar 

9. Meyers HP, Bracey A, Lee D, et al. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. IJC Heart & Vasc. 2021;33:100767.

   Article Google Scholar 

10. Chartier LB, Stang A, Vaillancourt S, et al. Quality improvement primer part 2: executing a quality improvement project in the emergency department. CJEM. 2018;20(4):532–8.

    Article Google Scholar 

11. Chhabra S, Eagles D, Kwok ESH, et al. Interventions to reduce emergency department door-to-electrocardiogram times: a systematic review. CJEM. 2019;21(5):607–17.

    Article Google Scholar 

12. McLaren JTT, Kapoor M, Yi SL, et al. Using ECG-To-Activation time to assess emergency physicians’ diagnostic time for acute coronary occlusion. J Emerg Med. 2021;60(1):25–34.

    Article Google Scholar 

13. McLaren JTT, Taher AK, Kapoor M, et al. Sharing and Teaching Electrocardiograms to Minimize Infarction (STEMI): reducing diagnostic time for acute coronary occlusion in the emergency department. Am J Emerg Med. 2021;48:18–32.

    Article Google Scholar 

14. Patocka C, Turner J, Wiseman J. What adult electrocardiogram (ECG) diagnoses and/or findings do residents in emergency medicine need to know? CJEM. 2015;17(6):601–8.

    Article Google Scholar 

15. Lewis D, Rang L, Kim D, et al. Recommendations for the use of point-of-care ultrasound (POCUS) by emergency physicians in Canada. CJEM. 2019;21(6):721–6.

    Article Google Scholar