Мужчина 50 лет с болью в животе и компьютерным прочтением ЭКГ ***Острый инфаркт миокарда ***

Случай представлен доктором Арджуном Дж. В., написан Пенделлом Мейерсом: A man in his 50s with abdominal pain and a computer read of ***Acute MI ***

Мужчина 50 лет с диабетом в анамнезе поступил с острой болью в животе и тошнотой.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Синусовая брадикардия. QRS узкий, но очень ненормальный с признаками значительной ГЛЖ. Имеются широко распространенные, выраженные и дискордантные отклонения ST и зубца T, обусловленные ГЛЖ.

Посмотрите здесь на отведения III и aVF, чтобы получить особенно важный визуальный. В этих отведениях QRS на самом деле не имеет радикально большого вольтажа QRS, но тем не менее имеется существенная (легко соответствующая критериям ИМпST) элевация ST, которая обусловлена ​​перегрузкой ГЛЖ, которая в некоторой степени реципрокна большой депрессии ST в высоких боковых отведениях [которая имеет идеальную морфологию перегрузки ГЛЖ в I и aVL]. Это пример того, как иногда распространенные нарушения реполяризации могут казаться относительно более непропорциональными в нескольких отведениях, когда QRS по какой-либо причине немного меньше. Я обнаружил, что это обычно очень важно для прекардиального переходного отведения, в котором комплекс QRS может быть «растянут» в обоих направлениях, что иногда делает сегмент ST и зубец T значимыми для этого отведения.

Одним из ключей к пониманию того, что такая элевация ST непропорциональна QRS, является наличие «седловидной деформации ST-T». Посмотрите в отведении III, как зубцы R и T формируют седло. Это особенно верно, когда у вас седловидная морфология в отведении V2; элевация ST с седловидной морфологией в V2 очень редко связана с ИМО.

В контексте всей ЭКГ с такой резкой ГЛЖ мое мнение таково, что все эти отклонения связаны с ГЛЖ, и нет явных признаков ИМО. Точно так же инверсия зубца Т не свидетельствует о реперфузии. ГЛЖ и связанные с ней аномалии реполяризации являются одними из наиболее частых имитаторов Wellens (передняя реперфузия).

Когда Арджун прислал мне эту ЭКГ с минимальной клинической информацией, я сказал: «Никаких признаков ИМО или реперфузии. Я считаю, что это все из-за драматической ГЛЖ /, возможно, ГКМП».

Я показал ЭКГ доктору Смиту, который тут же ответил просто: «Гипертрофическая кардиомиопатия. Верхушечный вариант».

Другие признаки того, что это не ИМО, являются клиническими: 1) дискомфорт НЕ является дискомфортом в груди, и, таким образом, претестовая вероятность ОКС намного ниже, и 2) дискомфорт является активным; Волны Wellens возникают ПОСЛЕ того, как симптомы исчезают (поскольку они являются признаком реперфузии).

Продолжение

Тщательный анамнез и осмотр пациента больше указывали на мочеточниковую колику. Боль была на самом деле в правом нижнем квадранте / боку и иррадиировала в правую подвздошную ямку. КТ подтвердила конкремент размером 1 см в правом мочеточнике.

На основании находок на ЭКГ было назначено стандартное эхо, которое показало апикальную гипертрофическую кардиомиопатию.

Пациент лечился от камней в почках и был направлен к кардиологу с диагнозом ГКМП.

Краткий комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

====================================

Сегодняшняя ЭКГ демонстрирует гигантские зубцы Т. Когда их встречаете — подумайте о дифференциальной диагностике ориентируясь на рисунок 1. Тем не менее, амплитуды QRS в сегодняшнем случае действительно огромны, И у пациента нет ни боли в груди, ни признаков легочной эмболии, недавней стойкой аритмии или неврологического расстройства. Поэтому думайте об апикальной кардиомипатии, пока не будет доказано обратное. Эхо покажет.

Рисунок 1: Общие причины гигантских зубцов T.