Боль в груди у пациента с предшествующим нижним ИМпST. Внимательно рассмотрите ЭКГ и изучите анамнез!

В предыдущем сообщении (Мужчина 50 лет с кокаиновой болью в груди и элевацией сегмента ST в V1 - V3) была ссылка на этот случай, я решил его предоставить своим читателям.

Оригинал: Chest pain in a patient with previous inferior STEMI. Scrutinize both the ECG and the history!

Я просматривал пачку ЭКГ (ничего не могу с собой поделать) и увидел запись, привлекшую мое внимание:

Что вы думаете? Оцененная компьютером продолжительность QRS составляет 0,12 с. Несколько смазано окончание QRS в II, III, aVF ( я читал, что «смазанность» окончания QRS в нижних отведениях, даже при отсутствии значимых зубцов Q в этих отведениях, потенциально может указывать на предыдущий нижний ИМ).

Я подумал, что это похоже на очень тонкое переднее повреждение. Несмотря на немного замедленную проводимость, я решил посчитать формулу переднего ИМпST vs ранняя реполяризация, взяв следующие значения:

1. Элевация ST через 60 мс после точки J в отведении V3: 2 мм (на самом деле это, вероятно, 2,5 мм, но я хотел быть консервативным)
2. Корригированный QTc = 413 мс
3. Амплитуда зубца R в V4 = 9 мм.

В результате получилось = 23,83 (больше 23,4, что указывает на вероятную окклюзию ПМЖВ).

АЛЦ: обратите внимание на высокий Т V1 (больше чем в V6). Его часто упоминают как признак переднего ИМ. В ряде исследований передних ИМпST по сравнению с ранней реполяризацией (http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/ 0196-0644 / PIIS0196064412001606.pdf), эта находка была бесполезной. Безусловно, лучшим индикатором является значение формулы больше или меньше 23,4. Намного лучше, чем элевация ST. Ни положительный зубец T в V1, ни зубец T в V1 больше, чем зубец T в V6, не работают.

Один из моих читателей решил, что это БЛНПГ и что вместо этой формулы следует использовать модифицированное правило Sgarbossa-Smith.
Я пояснил: это не настоящая БЛНПГ. Время внутреннего отклонения в V5 и V6 составляет всего около 0,03 с и чтобы считаться БЛНПГ оно должно быть 0,05 с и более. Иными словами, для деполяризации левого желудочка должно потребоваться больше времени. Более того, это просто не похоже на БЛНПГ. Это просто немного широкий QRS.

Пациент действительно обратился в скорую помощь, а догоспитальная ЭКГ была идентичной.

Вот его «старая» ЭКГ:

Обратите внимание на нижнюю элевацию ST, которая присутствовала даже после открытия инфарктной артерии, вызывающей нижний ИМпST. Но также посмотрите на V1 и V2. Сегмент ST и зубцы T отличаются от ЭКГ, записанной «скорой». Таким образом, имеется новая элевация ST, указывающая на передне-перегородочный ИМпST и значительно увеличивающая подозрение на окклюзию ПМЖВ.

АЛЦ: Почему это не нижний ИМпST? Размер зубца T имеет решающее значение для острой коронарной окклюзии, а в нижних отведениях зубец T на первой представленной ЭКГ практически отсутствовал. Так что острый нижний ИМ маловероятен.

Итак, я пошел посмотреть материалы стационарной карты:

Это был мужчина лет 60, который жаловался на боль в груди. Ранее у него был нижний ИМпST, который пролечен стентом.

Как я и подозревал, этих изменений ST и T ранее не было. Большинство врачей не видят таких отклонений, даже если это изменения явные, как в данном случае. Они очень тонкие. Вот почему я рекомендую внимательно изучить их, сравнить с предыдущей ЭКГ и использовать формулу, чтобы увидеть, стоит ли следовать своим подозрениям.

Положительный результат такой проверки НЕ требует скорейшей катетеризации, но требует дальнейшего тщательного обследования.

Еще одна область для детального изучения - посмотреть предыдущие результаты катетеризации: была ли изменена ПМЖВ или левая главная? Возможна ли ишемия из-за ПМЖВ? Если бы врачи посмотрели, они бы обнаружили, что левая главная имеет 50% поражение, а ПМЖВ имеет 90% дистальный стеноз. Дистальный стеноз не соответствует этой ЭКГ, которая выглядит как перегородочный ИМпST, в отличие от левой главной.

Пациент получал медикаментозное лечение нестабильной стенокардии. Его исходный тропонин был отрицательным.

Однако его не обследовали на предмет возможной острой окклюзии ПМЖВ.

Исход:

Позже его следующий тропонин (через 3 часа) был 1,3 нг/мл. В это время ему записали еще одну ЭКГ, через пять часов после первой:

Элевация ST разрешилась. Это снова убедительно подтверждает, что на первой ЭКГ пациента была острая ишемия, вызвавшая подъем сегмента ST.

На следующий день его взяли на ангиографию, и у него было обнаружено тяжелое поражение трех сосудов, включая левую главную и ПМЖВ. На ПМЖВ появилось новое поражение в устье 80%, которое было открыто. В левой главной - новый стеноз 60-70%. Я не уверен, кто из этих поражений (или оба?) были виновником, но любое из них мог привести к смерти.

Совершенно очевидно, что одна из артерий была окклюзирована или почти закрыта, когда у пациента была боль в груди и подъем сегмента ST.

К счастью для всех участников, эта ПМЖВ (или левая главная) спонтанно реперфузировалась после назначения аспирина, плавикса и гепарина. Если бы этого не произошло, это могло иметь катастрофические последствия для пациента.

Пациента направили на АКШ.

Запомним:

Внимательно изучите ЭКГ
Изучите анамнез

Эти изменения можно обнаружить: я нашел их, просто посмотрев на случайную ЭКГ в стопке пленок, без какой-либо другой информации. Признаки есть на ЭКГ. Вам просто нужно хорошо их искать, использовать формулу, сравнивать с предыдущими и смотреть на результаты предыдущих ангиограмм. Если подозрения не исчезнут, проведите еще более тщательное обследование.