Беседуем с экспертами: Элевация ST вследствие старого ИМ (аневризма ЛЖ) или острого ИМпST?

Беседуем с экспертами: Элевация ST вследствие старого ИМ (аневризма ЛЖ) или острого ИМпST?

Для начала, пригласим Стивена Смита. Он представит нам ин ересный клинический случай. Оригинал - здесь.
Мужчина среднего возраста был реанимирован после остановки сердца (фибрилляции желудочков). Ниже его ЭКГ при поступлении. Сохраняется выраженная гипотония.

Что Вы видите кроме мерцательной аритмии?

• Виден несколько расширенный QRS, около 115 мс. Это не совсем блокада ножки пучка Гиса, а скорее неспецифическое замедление внутрижелудочковой проводимости.
• Имеется QS V3 и V4, а также QR V6. Отмечается минимальная элевация ST в V4 и V5, но в V4 элевация не избыточно дискордантна (если можно применить модифицированный критерий Sgarbossa даже при неспецифической задержке внутрижелудочкового проводимости), а в V5 нет ни выраженной конкордантности ST к QRS, ни выраженной дикордантности.

Пациенту провели синхронизированную кардиоверсию и востановили синусовый ритм, после чего АД нормализовалось. Записана следующая ЭКГ:

Что вы думаете сейчас?

Анализ

QRS составляет 116 мс. Похоже что это морфология неспецифической внутрижелудочковой блокады и аневризмы левого желудочка:

1. Просто стойкий подъем ST после старого ИМ (морфологии ЛЖ аневризмы)?
2. Острый ИМпST?
3. Подострый ИМпST?
4. ЛЖ аневризма и острый ИМпST в этой же области?

Это вовсе не академический вопрос: как аневризма ЛЖ, так и острый ИМпST могут вызвать фибрилляцию желудочков и остановку сердца.

Подсказка: Подъем ST в V4 и V5, а также амплитуда зубца Т, по-видимому, слишком велика для просто стойкой элевации ST.

Есть ли возможность дифференцировать морфологию передней аневризмы ЛЖ от острого переднего ИМпST?
Да. Мы получили и опубликовали две похожие формулы с умеренной точностью (85-87%), чувствительностью (90%) и специфичностью около (70%) к острому ИМпST. Мы также доказали, что они являются более точными, чем другое правило, которое использует фрагментированность QRS. Эти две формулы опираются на тот факт, что острый ИмпST приводит не только к элевации ST, но и заметному зубцу Т.

Правило 1: Если в каком либо отведении V1-V4 имеется отношение амплитуды зубца Т к амплитуде QRS большее, чем 0,36, то эта морфология, вероятно, будет острым ИМпST.

Правило 2: Если сумма амплитуд зубцов Т в V1-V4, деленное на сумму амплитуд QRS в V1-V4 больше, чем 0,22, то это, также вероятно, будет ИМпST, не аневризма ЛЖ.

Пациент был доставлен в рентгеноперационную. Там, был выявлен острый протяженный 95% тромб в средней трети ПМЖВ с очень плохим кровотоком. Субоклюзия была открыта и стентирована. Кроме того, имелось сложное 3-сосудистое поражение сердца, но острая окклюзия была в ПМЖВ.
В документах, выданных в другой больнице выяснилось, что у пациента в анамнезе имелась ишемическая кардиомиопатия и аневризма ЛЖ с тромбом. Тромб к этой госпитализации разрешился.
Ниже его ЭКГ после стентирования:

Амплитуда Т уменьшается, также уменьшается элевация ST.

Диагноз: Повторный ИМпST пердней стенки ЛЖ, Передняя аневризма ЛЖ.

Разбор: дополнительный дифференциальный диагноз ОИМ и аневризм ЛЖ

Теперь мы поговорим о ЭКГ-признаках аневризмы ЛЖ и немного более подробно рассмотрим критерии, предложенные доктором Смитом и его командой.

Вернемся к ПРАВИЛУ АНЕВРИЗМЫ. Для передней аневризмы можно использовать два вычисляемых признака*...
_______________________________________________________________________
* - Имеется ретроспективное исследование 2005 года, в котором было замечено, что отношение T/QRS было значительно выше при остром переднем ИМ с подъемом ST, в сравнении с хронической аневризмой передней стенки левого желудочка со старыми изменениями ST-T.

ПРАВИЛО 1

Лучшим критерием отличия ОИМ и хронической аневризмы ЛЖ было отношение суммы амплитуд зубцов Т в отведениях V1-V4 и суммы амплитуд QRS в V1-V4.

Если это значение было >0,22, то вероятно, элевация сегмента ST связана с инфарктом миокарда, при меньшем значении отношения, элевация вызвана хронической аневризмой.

ПРАВИЛО 2

Если в одном из отведений V1-V4 соотношение Т и QRS >0,36, также высока вероятность инфаркта миокарда.

Комплексы QS в V1-V3, зубцы Q в aVL указывают на перенесенный ИМ. Элевация ST в V1-V3 до 2,5 мм. Учитывая малое отношение T/QRS в V1-V4, даже реципрокные изменения в нижних отведениях (депрессия ST в III, aVF) не указывают на острый ИМ.

При хронической аневризме, зубцы Т могут быть положительными или отрицательными, но не в том, ни в другом случае они не должны иметь высокой амплитуды. Глубокие отрицательные зубцы Т предлагают развитие ИМбпST например, синдрома Wellens). Высокие положительные зубцы Т подтверждают диагноз острого ИМ с подъемом ST.

Соотношения указывают на инфаркт миокарда.

"На глазок" видно высокое отношение в грудных отведениях, доходящее до 1 - указание на передний инфаркт миокарда.

Отношение суммы величин Т и амплитуд QRS (QS) в V1-V4 равна 0,05, что указывает на аневризму ЛЖ.

Несмотря на кажущуюся, высокую амплитуду зубцов Т в V1-V2, сумма отношений T/QRS в отведениях V1-V4 равна 0,19 (меньше 0,22), максимальное отношение 0,31 (меньше 0,36), что указывает на аневризму левого желудочка.

Типичным признаком аневризмы левого желудочка является признак Эль-Шерифа (El-Sherif sign): наличие комплекса rSr' (rSR') в левом прекардиальном отведении при нормальном или расширенном комплексе QRS.

Признак Эль-Шерифа.

Признак Эль-Шерифа: rSr' V4 и rSR' V5.

Существенное ограничение:

• Правила Смита работают нечетко при продолжительности ИМ более 6 часов, фактически, выявляя только острую коронарную окклюзию ПМЖВ.
• Уверенный диагноз инфаркта по ЭКГ при длительности окклюзии более 12 часов практически невозможен.

Литература:

1. Nabil El-Sherif The rsR′ pattern in left surface leads in ventricular aneurysm. Br Heart J 1970;32:440-448.