Боль в груди, максимальная депрессия ST в V2-V4 и артериальное давление 238/118

У мужчины средних лет внезапно возникла сильная боль за грудиной из-за которой он проснулся (оригинал: Chest pain, ST Depression maximal in V2-V4, and a Blood Pressure of 238/118).

АД у пациента при поступлении было 238/118 мм рт.ст.

Вот его первая ЭКГ в приемном:

Что вы думаете?

Максимальная депрессия ST наблюдается в V2-V4, что обычно является диагностическим признаком заднего ИМ. Однако чрезвычайно повышенное АД делает вероятным, что эта депрессия ST на самом деле является субэндокардиальной ишемией из-за высокой потребности в кислороде (Есть также, кстати, большие зубцы U, собственно K был 4,1 ммоль/л).

Лучшей тактикой в этой ситуации будет сначала контролировать АД, а затем повторить ЭКГ.

Так врач и сделал. Он назначил КТ грудной клетки, чтобы исключить расслоение аорты (которое было отрицательным).

Он также дал нитроглицерин, чтобы снизить систолическое АД до 180 мм рт.ст., после чего боль в груди исчезла. Потом записал еще одну ЭКГ:

Депрессия ST и боль ушли! Наверное, это была ишемия несоответствия, верно?

Он дал аспирин, гепарин и пациента перевели в ближайший центр с ЧКВ.

Первоначальный тропонин кардиоцентре был «отрицательным», поэтому врачи просто наблюдали пациента. Более поздний тропонин оказался на уровне 0,346 нг/мл (к сожалению, у меня нет анализа - даже не знаю, TnI или TnT. В любом случае этот уровень повышен и указывает на ИМ 1 или 2 типа) .

Вскоре после этого у пациента снова возникла внезапная боль 10/10. Была записана еще одна ЭКГ:

Депрессия ST вернулась!

Пациента направили на экстренную ангиографию и обнаружили 100% проксимальную окклюзию огибающей с потоком TIMI-0.

Комментарий:

Врач волновался, что он ошибся.

Я не согласился.

В первую очередь необходимо управлять очень ненормальными жизненными показателями. Невозможно узнать, не были ли исходные данные о боли в груди и изменения ЭКГ - субэндокардиальной ишемией из-за высокой потребности в кислороде из-за чрезвычайно высокого АД.

Правильным лечением является контроль АД, затем оценка симптомов и повторная ЭКГ.

Как оказалось, в действительности ишемия была из-за ОКС.

Это досадное совпадение, что артерия спонтанно открылась (реперфузировалась) в то же самое время, когда снижали АД. Врач не мог этого знать.

Только когда ишемия вернулась (в данном случае как в виде симптомов, так и по данным ЭКГ) БЕЗ повышенного кровяного давления, можно было установить, что все это произошло из-за окклюзии коронарных артерий.

ЭКГ действительно больше походила на задний ИМО, чем на субэндокардиальную ишемию.

Можно, конечно, сильно подозревать, что это ишемия вызвана задним ИМО, а не субэндокардиальной ишемией, поскольку задний ИМО обычно приводит к максимальной депрессии ST в V2-V4, а субэндокардиальная ишемия обычно имеет депрессию ST в I, II, V4-V6, с реципрокной элевацией ST в aVR

См. Здесь случай субэндокардиальной ишемии ПМЖВ, которая проявляется как задний ИМО; у него даже была элевация ST в задних отведениях (Определите виновника подъема ST в задних отведениях...)

Резюме: Ситуация оказалась лихо закрученной, но врач справился с этим очень хорошо.