Большие зубцы Т компьютер интерпретировал как острый ИМ

Большие зубцы Т компьютер интерпретировал как острый ИМ

Оригинал - см. здесь.

Этот фрагмент ЭКГ был прислан Стиву без дополнительной информации:

Фрагмент ЭКГ.

Он попросил: «Покажи мне все 12 отведений».
Вот эта ЭКГ:

ЭКГ 12 отведений.

Компьютер интерпретировал эту ЭКГ следующим образом:

СИНУСОВЫЙ РИТМ
НИЖНИЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ВОЗМОЖНО ОСТРЫЙ
ЭЛЕВАЦИЯ ST, СОГЛАСУЮЩЕЕСЯ С ПЕРЕДНИМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ [ЗНАЧИМАЯ ЭЛЕВАЦИЯ ST без БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ ЗУБЦА Т В V2-V5]
*** ОСТРЫЙ ИМ ***

Что вы думаете?
Смит ответил (подозревая, что доктор беспокоится о возможных острейших зубцах Т):

«Я предполагаю, что изменения не представляют собой острейшие зубцы T. Хотя зубцы T и возвышаются над зубцами R, у них есть выраженная восходящая вогнутость. Хотя при ИМ часто встречается восходящая вогнутость, обычно она не выражена. Если это пациент с болью в груди, я бы выполнил рутинное Эхо и серийные ЭКГ. И ищите старые ЭКГ».

Они нашли копию старой ЭКГ, она была ксерокопирована из данных стресс-теста. Других ЭКГ не было:

Старая ЭКГ.

Обратите внимание на сходство этой ЭКГ с приведенной выше, подтверждая, что эта ЭКГ является базальной.

Затем врач отправил материалы из карты больного, в которых предполагался неисправный дефибриллятор-кардиовертер, но без боли в груди или одышки.
И как оказалось, это была базальная ЭКГ. ОКС у пациента не было.

АЛЦ: естественно, на этих ЭКГ имеются признаки ранее перенесенного ИМ - прежде всего патологический зубец Q с фрагментацией во II, III, aVF, aVR, V3-V6 и резко сниженную амплитуду комплекса QRS II, III, aVF, aVR, V4-V6, зазубрину в конце зубца S V2. Т.е. на ЭКГ имеются признаки «старого» нижне-бокового, задне-базального ИМ. Элевация ST в данном случае, маловероятно имеет отношение к ОСТРОЙ ИШЕМИИ миокарда. На мой взгляд, именно ФРАГМЕНТАЦИЯ QRS указывает на то, что ИМ действительно «старый».

Обратите внимание, при сравнении этой ЭКГ и старой из материалов больного, все же, заметна существенная разница: зубцы Т на «новой» ЭКГ в II, III, aVF, V4-V6 менее высокие. Но новой ЭКГ имеется положительный зубец Т aVL, а на «старой» - он глубокий отрицательный.

ТV1-V3 на старой ЭКГ ниже, чем на новой, но, мне очень не нравятся высокие положительные P V1 - явный признак неверного положения правых прекардиальных электродов (слишком высоко), положение электродов более корректное на старой ЭКГ, но P V1 все же, двухфазный, а не +/-. Поэтому сравнивать V1-V3 на новой и старой ЭКГ та еще задача, но скорее всего ,ни на старой, ни на новой ЭКГ признаков острой коронарной окклюзии нет, особенно в контексте клиники.

Обсуждение

В этом блоге я демонстрирую много ЭКГ, которые были присланы и мне и Смиту, и показывают тонкие признаки ИМО (ИМ вследствие острой коронарной окклюзии).
Тем не менее, подавляющее большинство ЭКГ, которые отправляются мне, НЕ являются ЭКГ при окклюзии, но имитируют это состояние. Таким образом, подавляющее большинство моих ответов: «Нет, вам не нужно беспокоиться об этом».

Мне нужно показать больше таких случаев.

Не все большие Т - острейшие коронарные!
Некоторые из них являются нормальными, особенно при ранней реполяризации
Некоторые из них являются признаком гиперкалиемии, но они высокие и заостренные.

Некоторые из них большие, но также с высокой амплитудой зубцов R, S или QRS или при широком QRS (например, при БЛНПГ, идиовентрикулярном ритме, гипертрофии ЛЖ, ранней реполяризации) и поэтому они не являются непропорционально большими.

Что делает зубец Т острейшим коронарным?

1. Самое важное: размер зубца Т или общая площадь под кривой больше у ишемических острейших зубцов Т. Это НЕ высота (амплитуда), рассматриваемая сама по себе: зубцы T при ранней реполяризации могут быть очень высокими в V2-V4, но амплитуда QRS также велика. Я всегда говорю, что острейшие Т являются «толстыми/массивными/располневшими», а не только высокими.
2. Размер T, или массивность, больше, когда есть меньше вогнутости сегмента ST. Выпрямленный сегмент ST (меньше восходящей вогнутости) увеличивает площадь под кривой (или размер, массивность) зубцов Т*.
3. Это не абсолютный размер, а размер пропорционально комплексу QRS.
4. Симметрия важна. Острейшие зубцы Т более симметричны. Зубцы Т при ранней реполяризации имеют замедленный подъем, более быстрое снижение, и, следовательно, более восходящую вогнутость.

___________________________________________
* Интересно, что в нашем (Смит) исследовании, в котором была получена и подтверждена формула «окклюзии ПМЖВ vs Ранняя реполяризация», мы попытались оценить разницу в восходящей вогнутости между тонкой окклюзией ПМЖВ и ранней реполяризации, но не смогли найти ее. Тем не менее, мы не оценивали окклюзию ПМЖВ в острейшей стадии, когда зубцы Т наиболее массивны и поэтому я все еще убежден, что разница существует.

Вот еще некоторые примеры острейших зубцов T в V1-V3 из лекций Стивена Смита:

Вы можете посмотреть подборку ЭКГ, касающуюся передних коронарных Т: 10 ЭКГ с острейшими Т V2-V3 при окклюзии ПМЖВ

Также, вы можете еще раз посмотреть учебный фильм, мою мини-лекцию про острый коронарный зубец :

Десять нижних коронарных Т

Оригинал - см. здесь.

АЛЦ: Понимании ключевой концепции становится проще при просмотре легко доступных примеров, которые представлены в блоге. Вы можете, как обычно, щелчком на картинке открыть ее в полном размере. Включайте свое мышление и попытайтесь по каждой картинке для себя сформулировать какие конкретные особенности являются окончательными подсказками для каждого случая пациента с болью в груди, которая должна предполагать развитие острой коронарной окклюзии. 

Некоторые из этих ЭКГ распознаются легко, особенно когда в грудных отведениях имеются подсказки. Но практически ВСЕ ЭКГ имеют существенный «признак, отличающий такую ЭКГ от нормы», это то, что один или несколько нижних зубцов T просто «не соответствуют НОРМЕ» (т. е. они более высокие, более в основании и / или «более толстые на вершине», чем им следует быть после соответствующего комплекса QRS в том же отведении). Плюс - практически безошибочные реципрокные изменения, наблюдаемые в между отведениями III и aVL.

Случай 1

Мы еже разбирали этот случай. Для того, чтобы
посмотреть подробности - щелкните на ссылку: Обсуждаем со Стивом Смитом: Нижний ИМ без нижней элевации ST.

100% тромботическая окклюзия проксимального сегмента правой коронарной артерии.

В дальнейшем появились изменения в V1.

АЛЦ:  Если есть какие-либо сомнения в том, что зубец T III является острейшим коронарным - взгляните на aVL, чтобы увидеть идеальное «зеркальное отражение» того, что мы видим в ST-T в III отведении. Подтверждением того, что это реально, являются изменения в I отведении. Дополнительные подсказки имеются в грудных отведенияъ (т. е. V3, V5, V6).

Случай 2

100% окклюзия ПКА

АЛЦ:  Вершина зубца T «более толстая, чем должна быть» в каждом нижнем отведении, плюс - реципрокные изменения в aVL. В качестве примера того, насколько тщательно нужно оценивать комплексы - посмотрите на практически прямой сегмент ST перед более острым зубцом Т в V2, указывающим на вовлечение задней стенки.

Случай 3

99% стеноз ПКА проксимальнее задне-боковой ветви. В дальнейшем развилась аневризма ЛЖ.

Случай 4

При ангиографии найдена поражение ПКА с реперфузией к моменту исследования.

Случай 5

Проксимальная 100% окклюзия ПКА.

Случай 6

Окклюзия ПКА у пациента с ранее перенесенным и стентированным передним ИМ.

Случай 7

Смит был уверен, что будет найдено плотное поражение ПКА, которое потребует стентирования.

Тем не менее, ангиограмма показала хроническую тотальную окклюзию ПКА, при этом нижняя стенка кровоснабжаалась через коллатерали.

Интервенционалист объяснил это так: «У нее могло быть плохое кровоснабжение  через коллатерали, которые закрылись, а в результате приема нитроглицерина развилась реперфузия.

Тем не менее, до тех пор, пока не была выполнена ангиография, это был предположительно ОКС вследствие окклюзии ПКА (или, возможно, огибающей).

АЛЦ: Эта ЭКГ заслуживает отдельного рассмотрения. Нарушения в отведениях от конечностей не впечатляют!

Изменения ЭКГ очевидно тонкие в контексте клинического сценария пациента с новой болью в груди, но зубец T в III выглядит немного толще, чем он должен быть на вершине и  есть «тонкое предположение» о реципрокных изменениях в aVL. В этом контексте T aVF также немного более толстый, чем он должен быть, а в грудных отведениях есть тонкое, но реальное «распрямление» ST в V2 и V3. Ничто из этого не является диагностической находкой, но оно должно явно увеличивать подозрение и заставить тщательно наблюдать за пациентом, чтобы решить, являются ли указанные выше тонкие признаки развитием задне-нижнего ИМ.

Случай 8

Истинная седловидная элевация ST при окклюзии ПКА.

Далее показана ЭКГ с морфологией «псевдо ИМпST», попробуйте запомнить разницу.

ЭКГ при ГЛЖ. ИМ нет!

Случай 9

95% тромботическая окклюзия ПКА.

Случай 10

70-летняя женщина с болью в груди накануне и на следующий день, когда она вызвала скорую. Это ее догоспитальная ЭКГ:

Для контраста давайте посмотрим на отведения от конечностей и V4-V6 бок о бок в сравнение с нормальной ЭКГ:

Это ИМ был пропущен. Большинство пациентов с пропущенными ИМпST «по крайней мере попадают в больницу для его исключения».