Динамическая элевация ST

Оригинал - Dynamic ST Elevation.

У мужчины 70 лет с 3 факторами риска ИБС за 29 часов до обращения стал появляться периодический дискомфорт в груди слева. Такой же эпизод начался снова за 2 часа до первой ЭКГ. Боль 7/10, иррадиировала в левую руку с одышкой и потливостью.

Была записана догоспитальная ЭКГ:

Синусовый ритм. Незначительная депрессия ST в I, aVL и V4-V6, соответствующая ишемии.

Эти специалисты были умны и хорошо обучены, поэтому через несколько минут из-за стойких симптомов они записали еще одну:

Новая элевация ST в V4-V6 с исчезновением зубцов S.
Также есть новая тонкая элевация ST в нижних отведениях.

Пациента доставили в клинику, где в кардиореанимации записали еще одну ЭКГ:

• Боль в груди все еще сохраняется, составляя 7/10.
• Теперь сохраняется элевация ST в нижних отведениях и депрессия ST в I и aVL. Одного этого было бы достаточно, чтобы распознать нижний ИМО даже без предыдущей диагностической догоспитальной ЭКГ.
• Депрессия ST в V2
• Острейшие зубцы T в V4-V6 сохраняются, но элевация ST исчезла.

Эта ЭКГ диагностическая для нижне-задне-бокового ИМО (который сейчас также обозначается как ИМ с подъемом сегмента ST или ИМ с подъемом сегмента ST + ИМО). Это реперфузия и повторная окклюзия. Таким образом, это можно назвать «транзиторным ИМпST».

Было решено направить пациента на экстренную ангиографию.

АД было 194/83. Мы начали инфузию нитро с 50 мкг/мин. АД снизилось до 140/67 и боль уменьшилась с 7 до 3/10.

Интервенционист был просто счастлив взять пациента в рентгеноперационную, но по дороге, загадочно заметил, что «там ничего не будет».

Первоначальный высокочувствительный тропонин I оказался 83 нг/л (99%-ный URL = 34 нг/л для мужчин; LoD = 4 нг/л). В зависимости от популяции, этот уровень сам по себе (без каких-либо клинических данных или данных ЭКГ) имеет положительное предсказательное значение для острого ИМ от 30 до 80%.Для данных этого пациента при поступлении (претестовая вероятность) только одного тропонина составляет не менее 80%.

Ангиограмма:

ПМЖВ - 70% поражение в среднем сегменте, с вовлечением 2-й диагональной ветви.

ПКА: отходит нормально.

Средний сегмент ПКА поражен на 90%.

Виновником является 90% тромботический стеноз (1-й артерии тупого края - ОМ1).

Они установили стент в OM1, решив лечить другие поражения позже.

Вот запись ЭКГ после ЧКВ:

Эхо:

• Технически сложное исследование
• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 60%.
• Нормальная оценочная фракция выброса левого желудочка.
• Нет вероятных нарушений движения стенок.

Пик тропонина = 6240 нг/л. Это не очень высокий тропонин, а пик тропонина при ИМпST при использовании современного тропонина обычно превышает 10 нг/мл (примерно эквивалентно 10 000 нг/л в высокочувствительном анализе).

Поскольку это был преходящий ИМпST, размер инфаркта был небольшим и он не оставил заметных аномалий движения стенки.

Позже пациент вернулся для стентирования других артерий. (Есть новые данные, показывающие, что для некоторых пациентов стентирование всех артерий при начальной ангиографии приводит к результатам, по крайней мере, таким же хорошим, как и отсроченное стентирование. В этом случае стентирование было отложено только на пару дней.)

Баллы обучения

1. Следует ли при преходящем ИМпST срочно напмравлять пациента в рентгеноперационную? Я бы сказал, да. См. Этот пост: Сроки реваскуляризации у пациентов с транзиторным ИМпST: рандомизированное клиническое исследование)

2. Быстрая реперфузия может не оставить никаких нарушений движения стенки. (Хотя в данном случае это было технически ограниченное исследование)

3. ИМпST часто имеет открытую артерию при ангиографии. По крайней мере, у 16% пациентов с ИМпST при обращении к врачу наблюдается кровоток TIMI-3 всего через несколько минут при экстренной ангиографии (у гораздо большего числа пациентов имеется открытая артерия с кровотоком менее TIMI-3).

Stone GW et al. Normal flow (TIMI-3) before mechanical reperfusion therapy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction. Circulation 2001;104(6):636–41. https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/hc3101.093701

4. Большинство (70%) ИМпST дают пик современного тропонина I по Эбботту > 10 нг/мл, но у нас нет данных о высокочувствительном тропонине (нг/л).

Комментарий Кена Грауера, MD

Отличный случай, демонстрирующий 4 серийных записи во время развития ИМпST, в котором «виновная» артерия реперфузировалась и была повторно окклюзирована тромбом. Хотя я ограничиваю свои комментарии ниже первоначальной ЭКГ «по скорой» (= ЭКГ №1), я хотел сначала еще раз подчеркнуть некоторые важные моменты, выявленные д-ром Смитом выше.

• Важен анамнез! Пациентом в этом случае был пожилой мужчина с факторами риска, который описал «периодический левосторонний дискомфорт в груди» более 1 дня с повторным таким же дискомфортом в груди за 2 часа до ЭКГ №1. Осведомленность об эанамнезе значительно расширила мое понимание при интерпретации этой первой ЭКГ.
• Нередко - артерия-«виновник» может внезапно закрыться, а затем самопроизвольно открыться (иногда до того, как пациент обратится за медицинской помощью), а иногда (например, в сегодняшнем случае), продолжает спонтанно открываться и закрываться несколько раз. Интерпретация серийных ЭКГ в сегодняшнем случае в сочетании с анамнезом этого пациента говорит нам, что именно это и происходило.
• Даже «свежий» ИМпST может не показывать элевацию ST на ЭКГ, ЕСЛИ до этого протекал процесс прерывистой окклюзии с последующим спонтанным повторным открытием.
• В зависимости от того, КОГДА была выполнена катетеризация во время «преходящего» ИМпST, артерия-виновник не всегда может быть окклюзирована во время ренгеновского исследования.
• Может быть трудно определить «виновную артерию» по первоначальной ЭКГ, если у пациента имеется заболевание нескольких сосудов (как это было у пациента в сегодняшнем случае). В таких случаях, когда изменения ЭКГ не могут быть четко локализованы, показанием к катетеризации может быть боль в груди с ишемическими изменениями на ЭКГ, даже если на ЭКГ не предполагается никакой конкретной «виновной артерии».

После такого вступления  - ПОСМОТРИТЕ еще раз на первоначальную ЭКГ, которая была записана в сегодняшнем случае (= ЭКГ №1 на Рисунке 1).

• Учитывая сегодняшний анамнез - ПОЧЕМУ эта первоначальная ЭКГ все-таки вызывает серьезное беспокойство?
• СКОЛЬКО отведений на ЭКГ №1 демонстрируют отклонения?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в этом случае (см. Текст).

Мои мысли по ЭКГ №1: Ритм - синусовая брадикардия ~ 55 в минуту. Все интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось направлена влево, примерно -20°. Нет увеличения полостей. Что касается изменений Q-R-S-T:

• В отведении aVL имеется небольшой узкий зубец Q неопределенного значения. В отведениях V1 и V2 есть комплексы QS.
• Прогрессия зубца R - после комплексов QS в отведениях V1, V2 зубцы R развиваются соответствующим образом - с переходной зоной (отведения, где высота зубца R превышает глубину зубца S), расположенной нормально, между отведениями V3-V4.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Выявление комплекса QS в отведении V1 или даже в обоих отведениях V1 и V2 само по себе не обязательно означает, что имел место передний (или передне-перегородочный) инфаркт. У большинства пациентов с такими находками не было переднего инфаркта. Только в случае узкого QRS и отсутствием ГЛЖ, наличие комплексов QS в отведениях V1, V2 и V3, делает вероятность предшествующего переднего (или передне-перегородочного) инфаркта очень высокой.

Оценка морфологии ST-T на ЭКГ №1: в контексте сегодняшнего пациента (у которого наблюдается боль в груди) - многие из отведений показывают отклонения ST-T на ЭКГ №1. Эти нарушения ST-T включают:

• Выпрямление сегмента ST в нескольких отведениях (горизонтальные КРАСНЫЕ линии на Рисунке 2).
• Выпуклость сегмента ST с небольшим подъемом в отведении V1.
• Резкий угол между прямыми сегментами ST и подъем зубцов T в отведениях V3, V4, V5 и V6 (КРАСНЫЕ линии).
• Зубцы T выглядят более объемными, чем должны быть, по сравнению с амплитудой зубцов R в том же отведении. Это особенно верно в отношении зубцов T в отведениях II, V2 и V3 - и, вероятно, также в отношении зубцов T в отведениях V4, V5, V6.

Мое впечатление от ЭКГ №1: Многие из описанных выше изменений ST-T незначительны. Тем не менее, нарушения ST-T, выделенные КРАСНЫМИ линиями на Рисунке 2, наблюдаются не менее чем в 11 из 12 отведений!

• Изолированно - изменения ST-T в отведениях I, III, aVL, aVF и V1 у пациента без острых симптомов, вероятно, не вызовут беспокойства.
• Кроме того, распрямление сегмента ST с изменением угла наклона в начале зубца Т часто является неспецифическим признаком, который не обязательно отражает острую ишемию.
• Но в контексте пожилого пациента с факторами риска, у которого развивается новая боль в груди, я интерпретировал вышеописанные зубцы T как острейшие, пока не было доказано обратное.

РЕЗЮМЕ: Выраженная элевация сегмента ST, которая подтвердила диагноз острого ИМпST, была выявлена на 2-й ЭКГ записанной скорой (показана выше) в сегодняшнем случае. Но следует подчеркнуть, что даже без этой 2-й ЭКГ - острых ишемических (острейших) изменений ЭКГ, которые я описываю на ЭКГ №1, в сочетании с анамнезом продолжающейся боли в груди и нарушениями ST-T, которые наблюдаются не менее чем в 11/12 отведений, должны вызвать подозрение на недавний ИМО и дать четкое указание на неотложную катетеризацию.

Рисунок 2: Я разметил аномальные зоны ST-T на ЭКГ №1 (см. текст).