Не всякая новая инверсия зубца T означает ишемию. Кроме того, что это за нерегулярный ритм?

Оригинал: Not all new T-wave inversion signifies ischemia. Also, what is this irregular rhythm?

На эту ЭКГ мне прислали с вопросом: «Wellens?»

Компьютер описал:

Фибрилляция предсердий, отчетливая элевация сегмента ST. *** Острый ИМ ***
Интервал QT короткий (0,377 с, QTc = 0,399 с)

Это НЕ фибрилляция предсердий:
Имеется синусовая аритмия с ускоренным узловым ритмом, которая конкурирует с синусовым узлом и приводит к короткому эпизоду АВ-диссоциации (без АВ-блокады!).
Это совершенно доброкачественно!
Я ответил: данная элевация ST с инверсией зубца T выглядит как нормальный вариант для афроамериканца. Я бы проверил тропонин, но не думаю, что это патология.

Вот анамнез: пациент был арестован за хранение метамфетамина, он был сонливым, а когда очнулся, у него появилась выраженная боль в груди.

Потом пришло сообщение: «Это новые изменения по сравнению с 4 месяцами ранее».

Я порылся в базе и нашел предыдущую ЭКГ:

QT = 0,365 с, QTc = 0,409 с

Первое: если нет симптомов ОКС, это не может быть синдром Wellens. Были ли у этого пациента симптомы, сказать сложно. Wellens - это синдром, а не находка на ЭКГ, и он требует ангинозной боли, которая разрешается к моменту регистрации ЭКГ, с типичной инверсии зубца T и сохраненными зубцами R. Ложные находки очень распространены при высоких амплитудах QRS (как здесь).

Эта предыдущая ЭКГ показывает типичную доброкачественную элевацию ST в отведениях V2-V4 (имитирующую передний ИМпST) и большие амплитуды QRS. Однако элевация ST типична для такой выраженной амплитуды. Если бы вы использовали для этого случая формулу с четырьмя переменными, вы получили бы значение 14,74, что является чрезвычайно низким и крайне маловероятно связаным с окклюзией ПМЖВ.

Такой короткий интервал QT является важным признаком того, что это не Wellens, при котором QT почти всегда превышает 0,4 с.

На таких ЭКГ нередко появляется новая, но доброкачественная инверсия зубца T. Необходимо проверить тропонины, но если они отрицательные, это не ЭКГ высокого риска, и несмотря на отрицательные тропонины необходимо продолжать следить за состоянем пациента. Особенно это актуально при отсутствии симптомов, характерных для ОКС.

Я ответил: вижу, что вы уже получили 3 тропонина, и все они действительно отрицательные.
[Это был высокочувствительный тропонин I, Abbott, и все значения были 5 нг/л (очень низкие, без дельты)]. Это почти доказывает, что это не ишемическая ЭКГ. По жизни - это просто факт, что новые инверсии зубца T могут быть нормальным явлением.

Наконец, тот факт, что у этого пациента, по-видимому, была активная боль в груди, является очень веским доказательством против Wellens. Однако это может сбивать с толку, потому что нестабильная стенокардия может приводить к активной инверсии зубца T во время боли с восстановлением после ее разрешения. (Большая разница в том, что зубец Т нормализуется по мере стихания боли. При Wellens - если боль повторяется и зубец T нормализуется, значит, артерия повторно закрывается!)
Посмотрите несколько примеров инверсии зубца Т из-за нестабильной стенокардии здесь:
Динамическая, обратимая, ишемическая инверсия зубца Т имитирует Wellens'. Все тропонины отрицательные

Записали 2-ю ЭКГ:

Эта пленка показывает еще более выраженную синусовую аритмию и снова ускоренный узловой ритм, что приводит к АВ-диссоциации (опять же, без AV-блокады!)

Думаю, это не убедило врачей и пациента госпитализировали в кардиологию.

Стандартное эхо было нормальным.

Все hs тропонины I были = 5 нг/л.

Баллы обучения

Это обыденный факт, что новые инверсии зубца Т могут быть нормальным явлением, и этиология этого не всегда ясна. Требуется большой опыт в распознавании «картинок», чтобы знать, что является доброкачественным, а что нет. Особенно верно то, что при больших амплитудах QRS обычно наблюдается инверсия зубца Т, имитирующая синдром Wellens.

Непростой тест клинических навыков - вот такой пациент с болью в груди!

Беседуем с Стивом Смитом: 2 случая разрешившейся боли в грудной клетке с динамической инверсией терминального сегмента зубца T

Комментарий Кена Грауера, MD

Доктор Смит рассматривает ряд важных моментов в серии из трех ЭКГ, покеазанных в сегодняшнем случае. Я ограничу свои комментарии некоторыми дополнительными интересными моментами, сосредоточив внимание на начальной ЭКГ. Для ясности - я воспроизвел эту первоначальную ЭКГ, отправленную доктору Смиту на рисунке 1.

• ПОСМОТРИТЕ еще раз на эту начальную ЭКГ (= ЭКГ №1 на Рисунке 1):
• Есть ли на ЭКГ №1 ГЛЖ? ПОЧЕМУ это важный вопрос, на который следует обратить внимание при диагностике синдрома Wellens?
• В чем причина АВ-диссоциации на ЭКГ №1?
• Знаем ли мы наверняка, что у этого пациента нет АВ-блокады? ЕСЛИ нет - КАК мы можем подтвердить отсутствие АВ-блокад?
• В чем необычность выскальзывающего узлового водителя ритма на ЭКГ №1? Какую полезную клиническую информацию предлагает эта необычная находка?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. Текст).

ПУНКТ №1: Согласно доктору Смиту - диагноз синдрома Wellens требует наличия ангинозной боли в груди в анамнезе, которая обычно проходит во время записи ЭКГ. Характерные  для синдрома Велленса нарушения ST-T являются результатом временной окклюзии основной коронарной артерии со спонтанной реперфузией до того, как произошел значительный инфаркт.

• «Цель» распознавания синдрома Велленса - вмешательство у пациента с критическим проксимальным сужением ПМЖВ до возникновения инфаркта. Если передние зубцы Q (или комплексы QS) уже присутствуют - значит, инфаркт уже произошел и уже слишком поздно, а это значит, что такая ЭКГ уже не отражает «синдром Велленса». КЛЮЧЕВОЙ момент - сегмент ST и зубцы T, которые выглядят так же, как при истинном синдроме Велленса, могут возникать в результате реперфузии после инфаркта миокарда. Такие реперфузионные зубцы T не являются синдромом Велленса, потому что инфаркт уже произошел.
• Чтобы получить представление о том, как развивается ЭКГ-картина синдрома Велленса - см. Нашу публикацию от 29 июня 2018 г.: Если бы вы записали ЭКГ во время боли в груди, что бы мы увидели?

ПУНКТ №2 в сегодняшнем случае: изменения ST-T, похожие на те, которые наблюдаются при истинном синдроме Велленса, также могут наблюдаться и при ГЛЖ. Поэтому важно распознавать ЭКГ-критерии ГЛЖ.

• Я подробно рассматривал удобный для пользователя подход к ЭКГ-диагностике ГЛЖ в моем комментарии к сообщению от 22 июня 2020 г. (Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ). Для ясности - я воспроизвел рисунок с амплитудными критериями гипертрофии ЛЖ, которые я предпочитаю (взяты из этого сообщения 22.06.2020) ниже, в ДОБАВЛЕНИИ к сегодняшнему сообщению (= Рисунок 4 ниже).
• Чтобы облегчить оценку, насколько увеличена амплитуда QRS на ЭКГ №1, я закрасил слишком большие зубцы R и зубцы S, которые перекрываются в отведениях с V3 по V6 (Рисунок 2). Должно быть очевидно, что удовлетворяются несколько критериев ГЛЖ из Рисунка 4: i) самый глубокий S в V1, V2 (17 в V2) + самый высокий R в V5, V6 (21 в V5) ≥ 35 мм; ii) зубец R в отведении V6 ≥18-20 мм (= 20 в V6); и iii) Критерии Пегуэро = Самый глубокий S в любом грудном отведении + S в V4 ≥28 мм (24 V3 + 24  V4 = 48 мм!).
• ПРИМЕЧАНИЕ. В критериях Peguero для женщин используется ≥23 мм; ≥28 мм для мужчин. И если самый глубокий S и находится в V4, то удвойте это значение - так что значение 48 мм для сегодняшнего пациента намного превышает требуемый критерий 28 мм, который удовлетворяет ГЛЖ у мужчин.
• Хотя очевидно, что у пациентов с ГЛЖ также может развиться синдром Велленса, оказывается, что у большинства пациентов с выраженной ГЛЖ, у которых проявляется передняя инверсия зубца Т, инверсия зубца Т будет либо в результате их ГЛЖ, либо в результате некоего варианта реполяризации (как и в сегодняшнем случае).
• ОГОВОРКА: У молодых лиц (например, младше 30-35 лет) часто наблюдается высокая амплитуда QRS, не обязательно из-за ГЛЖ. Поскольку нам не сообщили возраст пациента, чья ЭКГ показана на рисунке 2, невозможно узнать, применимо ли это возрастное ограничение к сегодняшнему случаю.

ПУНКТ №3: Ритм сердца на ЭКГ №1 интересен и сложен, но я подчеркиваю, что требуется минимум времени, чтобы понять, что это, скорее всего, доброкачественный ритм. Для меня, двумя наиболее полезными СОВЕТАМИ при оценке сложных нарушений ритма, таких как этот являются: i) использовать измерительный циркуль (практически невозможно оценить этот ритм без измерительного циркуля!); и, ii) Найти и пометить зубцы P (цветные стрелки на рисунке 2). Использование измерительного циркуля ускоряет ваш анализ (и мгновенно повышает точность), а маркировка зубцов P почти «волшебным образом» облегчает распознавание того, какие комплексы могут быть проведены.

• ПРИМЕЧАНИЕ: я подробно описал случай с подобным типом ритма в сообщении от 1 февраля 2019 года (Клинический разбор: Что за ритм на этой ЭКГ?). Я очень рекомендую просмотреть это сообщение всем, кто желает попрактиковаться в оценке аритмий, подобных сегодняшней.

По анализу ритма ЭКГ №1:

• Анализируя систематически - зубцы P присутствуют, но нерегулярны, комплекс QRS всех сокращений на этой записи узкий , частота предсердий / желудочков варьируется от ~ 55-85 в мин и, некоторые зубцы P проводятся, а некоторые - нет.
• Переходим к тому, что мы ЗНАЕМ: Комплексы №1,2; и 7,8 и 9 кажутся проведенными синусовыми, потому что каждому из этих сокращений предшествует зубец P с постоянным и нормальным интервалом PR (КРАСНЫЕ стрелки на полосе ритма отведения II на Рисунке 2).
• Зубец P, предшествующий сокращению №6 (СИНЯЯ стрелка), имеет слишком короткий интервал PR, чтобы провестись нормально. Поскольку комплекс QRS комплекса №6 является узким и похож на синусовый, комплекс №6 должен быть АВ-узловым.
• Видно, что сразу после комплексов QRS № 3,4,5; и 10, 11 возникает совершенно отчетливая выемка (ФИОЛЕТОВЫЕ стрелки). Учитывая слегка изменяющееся расположение этих выемок (по отношению к предшествующему им QRS) - и учитывая отсутствие чего-либо, напоминающего по форме такую выемку в проведенных синусовых комплексах, эти выемки (ФИОЛЕТОВЫЕ стрелки) должны быть зубцами P, возникающими внутри (и просто после) комплексов QRS этих сердечных сокращений.
• Поскольку ни один из зубцов P, представленных ФИОЛЕТОВЫМИ стрелками, скорее всего, просто не может быть проведенным (поскольку все они возникают после начала QRS), это означает, что комплексы № 3,4,5; и 10,11 - АВ-узловые (т. е. ни одному из этих сокращений не предшествуют зубцы P).
• По определению - поскольку ни один из зубцов P, выделенных ФИОЛЕТОВЫМ и СИНЕЙ стрелками, не является проведенным (т. е. ни один из этих зубцов P не связан с соседними с ними комплексами QRS) - это означает, что во время части этой полосы ритма имеется АВ-диссоциация.
• НО - Поскольку ни один из этих непроведенных зубцов P нигде не имеет даже малейшего «шанса» провестись (т. е., потому что они возникают либо в начале QRS, либо во время, либо сразу после QRS) - это означает, что на ЭКГ №1 нет НИКАКИХ видимых доказательств наличия АВ-блокады.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Тот факт, что мы не видим на ЭКГ № 1 свидетельств АВ-блокады, не доказывает, что у этого пациента нет АВ-блокады! Чтобы доказать это - мы должны увидеть зубцы P, возникающие во всех точках сердечного цикла (что означает, что нам потребуется гораздо более длительный период наблюдения). Все, что мы можем сказать по полосе ритма в длинном отведении II, которую мы видим на Рисунке 2 это то, что имеется лежащий в основе синусовый ритм с преходящей АВ-диссоциацией, но на этой записи нет никаких признаков АВ-блокады.

Рисунок 2: Я закрасил перекрывающиеся комплексы с большой амплитудой и пометил зубцы P на ЭКГ №1 (см. текст).

ПОЧЕМУ на ЭКГ №1 наблюдается АВ-диссоциация?

• Я подробно рассмотрел в упомянутом выше сообщении (Клинический разбор: Что за ритм на этой ЭКГ?) 3 причины АВ-диссоциации. Причина АВ-диссоциации на ЭКГ №1 не является результатом АВ-блокады. Является ли причина «доминированием» (ускоренным соединительным ритмом) или «невыполнением» (замедлением основного синусового ритма) или некоей комбинацией этих двух возможностей, зависит от частоты синусового и узлового ритмов.
• На ЭКГ №1 выражена синусовая аритмия (т. е. частота зубцов P, отмеченных цветными стрелками, варьирует от ~ 55 до 85 в минуту).
• Интервал R-R, предшествующий 6-ти узловым сокращениям на ЭКГ №1, также не является регулярным, что соответствует частоте узловых сокращений, варьирующейся от ~ 64-73 в мин. Это говорит о том, что причиной АВ-диссоциации на ЭКГ №1 является комбинация «невыполнения» (обратите внимание на замедление синусового ритма после комплекса №2) - и - «доминирования» (частота всех узловых сокращений выше, чем обычная частота выскальзывающих узловых сокращений около 40-60 в минуту).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: В большинстве случаев частота выскальзывания из АВ-узла будет регулярной. Тот факт, что частота АВ-узла варьируется до наблюдаемой здесь степени в сочетании с выраженной синусовой аритмией, предполагает значительное повышение тонуса блуждающего нерва. Хотя мы не обнаружили признаков ваготонической АВ-блокады ни на одной из 3-х записей, показанных в сегодняшнем случае, важно знать об этой необычной причине различных форм АВ-блокады, которая иногда может наблюдаться у здоровых пациентов, у которых проявляются признаки повышения тонуса блуждающего нерва. Это означает, что даже ЕСЛИ дополнительный мониторинг ритма у сегодняшнего пациента действительно выявил бы какие-либо доказательства АВ-блокады, велики шансы, что это все равно будет доброкачественный ритм!

Для ясности - в заключение приведу лестничную диаграмму ритма ЭКГ №1 (Рисунок 3).

Рисунок 3: Лестничная диаграмма ритма на ЭКГ №1 (см. Текст).

=================================

Рисунок 4 = ПРИЛОЖЕНИЕ: Амплитудные критерии ГЛЖ, которые я предпочитаю. Чтобы узнать больше о моем удобном для пользователя подходе к ЭКГ-диагностике ГЛЖ, ознакомьтесь с моим комментарием в сообщении Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ.