58-летний мужчина на жаре упал в обморок

Оригинал: A 58 year old collapses in the hot sun

Мужчина 58 лет работал 2-3 часа под палящим солнцем. Он заявил, что почти потерял сознание, и прохожие вызвали «неотложку». Они дали ему воду с солью, так как он думал, что у него обезвоживание.

Когда прибыли медики, он был в сознании, покрыт потом и жаловался на слабость. Его отвезли в клинику. Он отрицал головную боль, боль в груди, тошноту/рвоту и одышку.

У него не было кардиологического анамнеза, приема лекарств или факторов риска. Были оценены жизненно важные показатели, пациенту была записана догоспитальная ЭКГ 12 отведений и начато кардиомониторирование:

• QT=0,32 с; (QTc = 0,374 с)
• Компьютер оценил высоту ST в точке J.
• Получилось 4,08 мм в V2, 2,84 мм в V3, а также 2,34 мм в V4.

Картина выглядит тревожной в отношении переднего ИМ, а при элевации ST в aVL и реципрокной депрессии ST в нижних отведениях это похоже на проксимальную окклюзию ПМЖВ.

Или это нормальный вариант элевации ST (часто известный как ранняя реполяризация?)

Проблема была тщательно изучена мной и доктором Эмре Аслангером (интервенционалистом) в серии статей:

Вот формула с тремя переменными для дифференциации нормального варианта элевации ST от окклюзии ПМЖВ.

Формула с тремя переменными была заменена формулой с четырьмя переменными.

Вычислите формулу с 4 переменными в MDcalc или скачайте приложение для iPhone («SubtleSTEMI») или приложение для Android («ECG Smith»).

Эта формула с четырьмя переменными была независимо валидизирована Эмре Аслангером.

Затем доктор Аслангер разработал более простую формулу, не требующую коррекции интервала QT.

В этих исследованиях, дифференцирующих тонкую окклюзию ПМЖВ от нормального варианта подъема сегмента ST, мы исключили пациентов с ЭКГ, у которых была «очевидная» окклюзия ПМЖВ.

Эта ситуация включала:

• Отсутствие восходящей вогнутости в V2-V6, хотя она обнаруживается в 40-50% окклюзии ПМЖВ
• Элевацию ST в точке J 5 мм и более
• Нижнюю или прекардиальнюю депрессию ST
• Деформацию конечной части QRS (отсутствие зубца S и зубца J) в V2 или V3.
• Зубцы Q в любом из V2-V4

На этой ЭКГ:

• Нет элевации ST в точке J > 5 мм.
• В V2-V6 имеется вогнутость вверх
• Деформации конечной части QRS нет.
• Нет зубцов Q.
• В прекардиальных отведениях депрессии ST нет.

Поскольку имеется депрессия ST в нижних отведениях, опасно использовать формулы для дифференциации нормального варианта от окклюзии ПМЖВ.

Этот пациент был бы исключен из исследования, потому что это «неявная» (или очевидная) окклюзия ПМЖВ.

Тем не менее, давайте произведем расчет, чтобы увидеть, каковы были значения:

Формула с 4-я переменными:

• Амплитуда зубца R в V4 (RAV4) = 13 мм
• Общая амплитуда QRS в V2 = 15 мм
• QTc = 374
• Элевация ST через 60 мс после точки J (STE60V3) = 6 мм

Формульное значение = 20,07, что значительно выше наиболее точной точки отсечения 18,2 и настоятельно предполагает окклюзию ПМЖВ.

Примечание относительно граничных значений: выше точки отсечения 18,2 формула была чувствительна на 89% и специфична на 95% при выводе (и на 83% чувствительна и на 88% специфична во внешнем валидационном исследовании). При выводе специфичность превышает 97% при значении 19,0).

Как и во всех дихотомических правилах, чем ближе значение к точке отсечения, тем менее точным является его точность. Если общая специфичность 88% для значения выше 18,2, эта специфичность будет меньше для значений, близких к 18,2 и выше, для значений намного выше 18,2.

Вот упрощенная формула (QT = 320, или 8 мм):
(Амплитуда зубца R в отведении V4 + амплитуда QRS в V2) минус (Интервал QT в миллиметрах (не миллисекундах!) + STE60 в V3).

QT = 320 мс = 8 мм (при скорости 25 мм/с!!!)

Посчитайте: (13 + 15) - (8 + 6) = 28-14 = 14.

Наиболее точное пороговое значение - 12, где значения выше 12 указывают на окклюзию ПМЖВ, а значения ниже 12 указывают на доброкачественную элевацию сегмента ST.

Продолжение

В отделении неотложной помощи кардиолог осмотрел пациента и направил его на экстренную катетеризацию.

Катетеризация дала отрицательный ответ. Тропонины были и остались отрицательными. Пациент после катетеризации отправился домой.

Ангиограмма:
Доминирование: правая КА
Левая главная: сосуд диаметром 5 мм, который разветвляется на ПМЖВ и огибающую. Левая главная артерия не поражена
ПМЖВ: ПМЖВ типа 3, которая дает начало обычным перегородочным перфораторам и диагональным ветвям. ПМЖВ и ее основные ветви не изменены.

Огибающая: Недоминантный сосуд среднего калибра, который дает начало нескольким артериям тупого края и продолжается в АВ-зону в виде небольшого сосуда. Огибающая и ее основные ветви не изменены.
ПКА: Доминирующая артерия дает начало задней нисходящей артерии и задней левожелудочковой артерии. ПКА и ее основные ветви не изменены.

Баллы обучения

1. Обратите внимание на критерии включения (формулы).

A. Включение: элевация ST не менее 1 мм в точке J по крайней мере в 1 из V2-V4 (измерена относительно соединения PQ (начало QRS)

2. Обратите внимание на критерии исключения формулы. Это особенности, которые очень редко встречаются при доброкачественной элевации ST:

B. Исключение: широкий QRS (например, БЛНПГ или БПНПГ), элевация ST не менее 5 мм только в одном отведении, выпуклый сегмент ST в любом из отведений V2-V6, зубцы Q в любом из V2-V4, нижняя или прекардиальная ST депрессия, деформация конечной части QRS в V2 или V3.

3. Когда у пациента нет высокой претестовой вероятности, «положительная» ЭКГ имеет гораздо более низкую прогностическую ценность положительного результата (у этого пациента не было боли в груди или одышки, не было факторов риска, и у него было хорошее объяснение своих симптомов). Вот почему наш догоспитальный протокол включает: 1) компьютерный диагноз *** ИМпST *** и боль в груди у пациента.

4. Специфичность формулы не идеальна. Специфичность упрощенной формулы составляет 92%. Специфичность формулы с 4-я переменными составляла 95%, со специфичностью выше 97%, если значение было больше 19 (здесь было 20,07). Специфичность формулы с 4-я переменными при проверке при пороговом значении 18,2 составляла 87% и будет выше при значении 20,07.

5. Я не использую значение формулы ниже порогового, чтобы отклонить ЭКГ, которая меня беспокоит. Я использую его, чтобы определить окклюзию ПМЖВ, которую я иначе пропустил бы.

6. Когда значение высокое и вы не верите, что это окклюзия ПМЖВ, я рекомендую очень интенсивное обследование с использованием серийных ЭКГ, тропонинов и (что лучше всего) высококачественной контрастной эхокардиограммы.

7. Даже у 58-летних пациентов может наблюдаться нормальный вариант элевации ST.

Комментарий Кена Грауера, MD

Мне нравится этот случай, потому что он подчеркивает, насколько полезны формулы доктора Смита, но они не идеальны. Как подчеркивает д-р Смит в своем 5-м пункте обучения: «Я не использую отрицательное значение формулы, чтобы отклонить ЭКГ, которая меня беспокоит».

• Я ограничиваю свои комментарии тем, ПОЧЕМУ «правильным ответом» в сегодняшнем случае было выполнить диагностическую ангиографию, даже если катетеризация оказалась нормальной. Для облегчения обсуждения - я воспроизвел исходную ЭКГ, полученную в «полевых» условиях на Рисунке 1.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в этом случае (см. текст).

Пациентом в сегодняшнем случае был ранее здоровый мужчина 58 лет, которому стало «плохо» после нескольких часов работы на открытом воздухе под палящим солнцем. Он был обезвожен и «почти потерял сознание», но не жаловался на боль в груди.

МОИ РАЗМЫШЛЕНИЯ ПО АНАМНЕЗУ: Анамнез «боли в груди» не встречается абсолютно у всех пациентов, у которых обнаружен инфаркт миокарда. Тем не менее, согласно доктору Смиту, претестовая вероятность острого инфаркта миокарда в сегодняшнем случае (т. е. вероятность острого инфаркта миокарда, основанная только на анамнезе, прежде чем вы даже посмотрите на ЭКГ!) относительно низкая. Это потому, что этот пациент был ранее здоров, у него не было боли в груди и у него было хорошее объяснение симптомов.

• Тем не менее - этот пациент соответствующего возраста (т. е. 58 лет), он действительно почти потерял сознание и после инцидента жаловался на слабость и потливость. Следовательно, хотя претестовая вероятность острого инфаркта миокарда явно намного меньше, чем если бы в анамнезе была впервые возникшая боль в груди, очевидно, что существует вероятность инфаркта миокарда, связанного с симптомами, не эквивалентными боли в груди.
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Согласно доктору Смиту - тот факт, что чем ниже «распространенность» заболевания (т. е. частота острого ИМ среди пациентов с этим типом проявления) - тем отклонения ЭКГ будут менее специфичными для острого ИМО. Это известно как теорема Байеса. Наша интерпретация результатов ЭКГ №1 остается прежней, НО, относительно низкая распространенность заболевания просто означает, что изменения ЭКГ могут быть менее точными для прогнозирования острого ИМО, чем если бы идентичные изменения ЭКГ были обнаружены у пациента с гораздо более тревожным анамнезом впервые возникшей боли в груди, напоминающей сердечно-сосудистую.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Не все пациенты с острым ИМ жалуются на боль в груди. Фрамингемские исследования, проведенные много лет назад, показали, что частота «немые ИМ» достигает ~ 30% от всех ИМ.

• Интересной частью этих данных было то, что примерно у половины из этих 30% (т. е. ~ 15% всех пациентов с ИМ) - пациентов, у которых на ежегодных контрольных ЭКГ были обнаружены явные признаки инфаркта, вообще не было никаких симптомов, поэтому это действительно «немые» ИМ.
• В другой половине из этих 30% (т.е. также примерно у 15% всех пациентов с ИМ) пациентов, у которых на контрольной ЭКГ был обнаружен инфаркт, не было боли в груди, но у них действительно было «что-то еще», что могло быть связанно с их ИМ.
• Наиболее частым симптомом «чего-то еще» была одышка. К другим симптомам, не связанным с болью в груди, относятся: боль в животе, гриппоподобные симптомы (т. е. миалгии; плохое самочувствие) , чрезмерная утомляемость, изменения психического статуса (т.е пожилые пациенты, к примеру, не могли найти дорогу домой).
• РЕЗУЛЬТАТ: Помните о существовании «немого ИМ», которые могут быть либо абсолютно «немыми», либо сопровождаться симптомами, не связанными с болью в груди. Заболеваемость обоими типами тихого ИМ встречается чаще, чем это иногда принято считать.

Мои мысли по ЭКГ №1: ритм на ЭКГ №1 синусовый, частотой 85-90 в мин. Все интервалы и ось в норме. Критерии увеличения полостей не видны (хотя в отведении V зубец S обрезан). Что касается изменений Q-R-S-T:

• Зубцов Q нет.
• Прогрессия зубца R - нормальная, переходная зона (отведения, где глубина зубца S превышает высоту зубца R) расположена нормально, между отведениями V3-V4.
• Как отметил д-р Смит, наблюдается значительная элевация ST (особенно в отведениях V2 и V3, достигая в V3 4 мм). В целом, элевация ST отмечается не менее чем в 8 отведениях (т. е. отведениях I, aVL и от V1 до V6).
• В отведении III имеется депрессия ST-T, как и предположительно в отведении aVF.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ (соединив все вместе): у этого 58-летнего мужчины действительно появились новые симптомы, хотя отсутствие боли в груди и объяснимые обстоятельства, связанные с появлением у него симптомов, предполагают более низкую претестовую вероятность заболевания.

• Нет предварительной ЭКГ для сравнения.
• Величина элевации ST, наблюдаемая в отведениях V2 и V3, больше, чем обычно наблюдается при вариантах реполяризации. Это сопровождается определенной элевацией ST в отведении aVL, что часто наблюдается при острой проксимальной окклюзии ПМЖВ.
• Форма депрессии ST-T в отведении III является зеркальным отображением, противоположным картине элевации ST-T в отведении aVL. Обеспокоенность тем, что это «реальная» находка, усиливается незначительным, но реальным распрямлением сегмента ST с намеком на депрессию ST в отведении aVF.

РЕЗЮМЕ: ЕСЛИ нам пришлось судить об этом случае исключительно на основании анамнеза и ЭКГ №1, тогда катетеризация сосудов сердца четко показана. Просто невозможно исключить острый развивающийся ИМО из-за проксимальной окклюзии ПМЖВ только по одной этой ЭКГ.

• Иногда катетеризация будет нормальной, как в сегодняшнем случае. Вот почему проводят катетеризацию! Если все заказанные нами ангиографии дают положительный результат - значит, мы заказываем недостаточно ангиографий. Конечно, наша цель - максимально ограничить количество заказываемых нами отрицательных катетеризаций, но важно понимать, что отрицательная катетеризация сердца в сегодняшнем случае действительно предоставила важную диагностическую информацию.
• Как мы много раз обсуждали в блоге, среди дополнительных инструментов быстрого обследования, доступных в отделении неотложной помощи, для сортировки пациентов с ЭКГ, подобными той, которую мы видим (ЭКГ № 1), включают: серийные высокочувствительные тропонины, серийные ЭКГ, поиск предыдущей ЭКГ для сравнения, прикроватное эхо в отделении неотложной помощи во время боли в груди. Прежде чем принимать решение о необходимости немедленной катетеризации, с целью точно знать, каким пациентам какие из этих инструментов нужны  - «Я должен быть там...».

Некоторые заключительные мысли по поводу сегодняшнего случая: Из сегодняшнего случая нужно извлечь несколько важных уроков. Я добавлю следующее к пунктам обучения, сформулированным доктором Смитом выше.

• В ответ на риторический вопрос доктора Смита: «Есть ли верхний возрастной предел, при котором мы не должны подозревать вариант реполяризации?» - Мой амбулаторный опыт интерпретации всех ЭКГ от 35 врачей за 30 лет научил меня, что варианты реполяризации иногда можно увидеть у пациентов и в возрастном диапазоне 58-летнего мужчины в сегодняшнем случае. И варианты реполяризации можно увидеть как у мужчин, так и у женщин любой расы.
• Я указал, что на ЭКГ №1 не было доказательств увеличения полостей. Но существует ряд амплитудных критериев ГЛЖ, в которых используется глубина зубца S в отведении V3, а зубец S в отведении V3 обрезан! (См. «Мой комментарий» в конце сообщения - Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ). В результате - мы не знаем, реально ли отсутствуют амплитудные критерии ГЛЖ. И ЕСЛИ зубец S в отведении V3 был значительно глубже, чем то, что мы видим на ЭКГ №1, то величина элевации ST, которую мы видим в отведениях V2 и V3, может и НЕ быть непропорционально велика.
• Некоторые особенности ЭКГ на ЭКГ №1 соответствуют варианту реполяризации. К ним относятся: i) восходящая вогнутость (т. е. конфигурация в виде «смайлика») сегментов ST, которые приподняты; ii) наличие такой же формы подъема сегмента ST в очень многих (8 из 12) отведениях с засечкой в точке J, характерными для вариантов реполяризации в 4 отведениях (т. е. отведениях I, aVL, V5 и V6); и iii) отсутствие реципрокной депрессии ST-T в 1 нижнем отведении с преимущественно положительным комплексом QRS (= отведение II).
• Тем не менее, даже если мы относим всю элевацию ST, которую мы видим на ЭКГ № 1, к «варианту реполяризации» обычно не наблюдается зеркальной депрессии ST-T в отведении III (по сравнению с отведением aVL), как мы видим на ЭКГ №1. И хотя верно то, что в обоих отведениях III и aVF иногда может наблюдаться инверсия зубца T, когда QRS в этих отведениях преимущественно отрицательный, мы все же обычно не видим депрессии ST (как в отведении III здесь) или распрямления ST (как в aVF). ПОЭТОМУ - мне бы очень хотелось увидеть контрольную ЭКГ этого пациента после отдыха, восстановления уровня электролитов и регидратации, чтобы увидеть, привело ли это к разрешению этих изменений ST-T в отведениях III и aVF.
• По крайней мере, медработники узнали, что катетеризация была отрицательной еще до того, как пациент выписался домой. Если бы пациент ушел из больницы до того, как ему сделали катетеризацию, персонал неотложной помощи должен был бы убедиться, что пациент полностью осведомлен о возможных последствиях ухода.
• Наконец - если бы пациент не ушел домой и повторная ЭКГ после отдыха и регидратации показала те же изменения, что и на ЭКГ №1, я бы сделал уменьшенную копию его ЭКГ, чтобы он носил ее в бумажнике, чтобы показать врачам в случае необходимости, если он когда-либо снова обратится в отделение неотложной помощи с новыми симптомами.