Тяжелый шок, оглушенность и диагностическая догоспитальная ЭКГ. Также: Как это случилось?

Тяжелый шок, оглушенность и диагностическая догоспитальная ЭКГ. Также: Как это случилось?

Оригинал: Severe shock, obtunded, and a diagnostic prehospital ECG. Also: How did this happen?
Женщина средних лет была найдена в своей квартире без сознания. Она была в шоке и с нитевидным пульсом.
Была записана догоспитальная ЭКГ:

Какая терапия необходима?
Эта ЭКГ патогномонична для гиперкалиемии (также возможно, что ЭКГ может быть связана с тяжелой передозировкой препарата, блокирующего натриевые каналы).

Это желудочковая тахикардия (ЖТ) вследствие гиперкалиемии или это суправентрикулярный ритм при гиперкалиемии?

- Я не думаю, что это можно сказать наверняка, и это не имеет значения. Частота ритма недостаточно высока, чтобы вызывать шок, поэтому, даже если это ЖТ, приоритет по-прежнему заключается в лечении гиперкалиемии и только потом, в кардиоверсии.

Пациентка немедленно должна получить внутривенно кальций (а также лечение, чтобы доставить калий в клетки).

Врачи не распознали гиперкалиемию. Они думали, что это ЖТ, но кардиоверсию не провели. Позже они мне пояснили, что, даже если бы они и диагностировали гиперкалиемию, единственный кальций, который у них был - это хлорид кальция, а не глюконат... Тем не менее, было бы прекрасно дать хлорид кальция! Просто обеспечьте надежное капельное введение, чтобы жидкость не подтекала. Проблемы с экстравазальным CaCl₂ просто меркнут по сравнению со смертностью от угрожающей жизни гиперкалиемии. Важно: требуется 3 г глюконата кальция, чтобы по количеству кальция сравняться с 1 г CaCl₂.

Пациентка была переведена в неотложную терапию. При поступлении пациентка была в шоке, была выполнена интубация и сразу же - УЗИ сердца.

Как выглядит сердце на УЗИ при такой ЭКГ?

Ну вот так, например:

Это не самое лучшее в мире видео с УЗ-картинкой, но, похоже, оно демонстрирует плохую работу и низкий объем.

Было проведено лечение:

5 г глюконата кальция, 100 мг-экв бикарбоната натрия (100 мл 8,4 % раствора), 7,5 мг альбутерола ингаляционно, 160 мг фуросемида, 10 единиц инсулина,
50 мл 50% декстрозы.

К⁺ оказался 7,4 ммоль/л.

Контрольная ЭКГ ниже:

Теперь QRS только немного удлинен. Имеется небольшая депрессия ST и пикообразные зубцы T.

Анамнез, собранный впоследствии, интересен уже сам по себе:
Пациентка обращалась за неотложной помощью в другое медицинское учреждение за 2 дня до этого, и К⁺ был 2,5 ммоль/л, а креатинин примерно 130 мкмоль/л. Было рекомендовано «лечь» в больницу, но она ушла домой вопреки рекомендации врачей.

Тогда при выписке ей назначили таблетки, рекомендовав дозу 40 мг-экв KCl 3 раза в день [АЛЦ: 10 мг-экв =10 ммоль = 0,75 г !!!!]. Ее на дому посетила медсестра с целью в/в введения калия, а на следующий день ей проверили электролиты крови (за день до поступления к нам, предположительно, после приема 120 мг-экв KCl - если она принимала в соответствии с указаниями, т.е. примерно 9 г KCl). В тот момент калий у нее составлял 4,7 ммоль/л.

По-видимому, ей еще вводился калий в/в, поэтому на следующий день у нее была опасная гиперкалиемия.

Эта пациентка весила всего 51 кг.

Комментарий к восполнению K

У пациента весом 70 кг с К⁺ 2,5, вероятно, дефицит иона составляет не менее 200 ммоль. (расчет дефицита калия), Но у пациента весом 50 кг дефицит значительно ниже.

Это поднимает вопрос о том, сколько К⁺ давать при опасной гипокалиемии?

Вот другие сообщения о гиперкалиемии в этом блоге: гиперкалиемия.

Восполнение К при гипокалиемии

Можно ли предотвратить аритмию?
Я смог найти достаточно ограниченный набор литературы по лечению тяжелой угрожающей жизни гипокалиемии. Особенно мало о том, как лечить, когда К⁺ меньше 2 и/или при наличии острого ИМ. Вот рекомендации Американской кардиологической ассоциации:

• 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
• Part 10.1: Life-Threatening Electrolyte Abnormalities

Treatment of Hypokalemia

Примечание АЛЦ: Общая суточная доза калия не должна превышать более 3 ммоль/кг/сут, а скорость инфузии - 20 ммоль/ч, что соответствует 1,5 г калия хлорида в час. Суточная доза калия не должна превышать 2-3 ммоль/кг (10-15 г калия хлорида при массе тела 70 кг). Следует помнить, что 7,5%-ый раствор KCl является эквимолярным, то есть в 1 миллилитре такого раствора содержится 1 ммоль калия.

Растворы для внутривенного введения в оптимальном варианте не должны содержать свободного калия более 41 ммоль/л или 3 г хлорида калия на 1 л раствора, что соответствует 0,3% раствору. Максимально допустимой концентрацией хлорида калия для внутривенного введения является 1–2% раствор...

Итак АСС/АНА:

«Лечение гипокалиемии состоит в минимизации дальнейшей потери калия и обеспечении восполнения калия. В/в введение калия показано при наличии аритмии или тяжелой гипокалиемии (уровень калия менее 2,5 ммоль/л). Постепенная коррекция гипокалиемии предпочтительнее быстрой коррекция, если пациент не является клинически нестабильным.

«В неотложных ситуациях введение калия может быть эмпирическим. При наличии показаний, максимальное количество внутривенного замещения калия должно составлять от 10 до 20 ммоль/ч с непрерывным мониторингом ЭКГ во время инфузии. При использовании центрального катетера можно вводить более концентрированный раствор калия, но наконечник катетера, используемого для инфузии, не должен выходить в правое предсердие.

«Если остановка сердца вследствие гипокалиемии неизбежна (т. е. имеется злокачественная желудочковая аритмия), требуется быстрое восполнение калия. Выполните начальную инфузию 10 ммоль в/в в течение 5 минут; при необходимости повторите еще раз. Укажите в карте пациента, что быстрая инфузия является сознательным выбором в ответ на опасную для жизни гипокалиемию».

Комментарий Смита:
Этот последний раздел подходит для этого случая. Все соответственно нацелены, чтобы дать K довольно быстро. Насколько быстрое вливание увеличивает K+? Опять же, есть немного эмпирических данных по этой теме, которые я смог найти. Возможно, есть исследования на животных, которых я не нашел?

Всего калия в организме: человек весом 70 кг имеет в организме около 7500 ммоль К⁺ (примерно 290 г), но внеклеточная жидкость содержит только около 48 ммоль! Конечно, проблема с пополнением К+ состоит в том, что общие запасы тела могут быть истощены гораздо больше, чем, возможно, могут быть быстро восполнены. Предполагаемый дефицит, связанный с уменьшением сывороточного К⁺ с 4,0 до 3,0 ммоль/л, составляет 100-200 ммоль К во всем теле, а с 3,0 до 2,0 связанная потеря является двойной, примерно 200-400 ммоль.* [Sterns RH, et al., Internal potassium balance and the control of the plasma potassium concentration. Medicine (Baltimore) 1981;60:339-54].

Но 100 ммоль при однократном приеме повышают количество сывороточного К⁺ на 30 ммоль/л (и сразу же приводят к летальному исходу) !!!
_____________________________________

* В обзоре NEJM, говорится, что в среднем, у «типичного» человека весом 70 кг сывороточный К⁺ падает на 0,3 ммоль/л на каждые 100 ммоль общего дефицита калия в теле. Тем не менее, этот обзор ссылается на статью Sterns выше, которая, по моим сведениям, этого не утверждает.

Вот некоторые расчеты безопасной быстрой дозы:

Человек весом 70 кг имеет около 5 литров крови, а 3 литра - сыворотка (2 литра - эритроциты). Если 10 ммоль дать очень быстро, не оставляя времени для перемещения внутрь клеток, то это повысит сывороточный К⁺ примерно на 3,3 ммоль/л. Если пациент имеет уровень К 1,8, это повысит его до 5,1 ммоль/л.  Но чтобы значительно снизить риск нужно только поднять K всего лишь выше 3,0 (хотя при ИМпST оптимальный уровень составляет около 4,0-4,5 ммоль/л). Быстрый болюс 5 ммоль повысил бы K у этой пациентки с 1,6-1,8 до 3,4 ммоль/л. Сложность заключается в оценке продолжающегося перемещения калия внутрь клеток. По мере того, как вы вводите K⁺, он начинает поступать в истощенные клетки, и сывороточный K+ снова быстро падает. Таким образом, для таких пациентов очень важно многократно и быстро, после каждого болюса, измерять K+ и дополнять его по мере необходимости.

В представленном случае мне не ясно, были ли 10 ммоль K⁺ введены быстро. Я подозреваю, что он должен был вводиться дозатором около 1 часа, что является обычной практикой. Было бы трудно заставить медсестру сделать это заметно быстрее! Однако в этом случае было бы целесообразно ввести пациентке предписанную дозу за 5-10 минут с мониторингом, а затем немедленно снова измерить K+ и быть готовым дать больше.

Еще более усложняет проблему то, что тяжелая гипокалиемия может привести к рабдомиолизу и последующему высвобождению калия, что приведет к гиперкалиемии!

Недавно у меня был случай внегоспитальной остановки сердца, которая, как оказалось, была вызвана гипокалиемией.

Мы не могли ее реанимировать, хотя у нас была отличная перфузия с помощью LUCAS CPR, так что пульсоксиметрия показывала превосходную форму волны и 100% насыщение, а мониторинг церебральной перфузии был почти нормальным на протяжении всей попытки реанимации. Это было до того, как мы начали делать ЭКМО при резистентной ФЖ.

Во время реанимации я дал команду ввести болюсом 10 ммоль KCl, но пациенту ввели 40 ммоль KCl, болюс (намного больший, чем рекомендовано) в 40 ммоль дал команду ввести наш ординатор.

40 ммоль это слишком много? Или сколько нужно?
Вопреки моим ожиданиям, после 40 ммоль, К⁺ поднялся только до 4,2 ммоль/л.

Какое количество K+ нужно вводить при опасной для жизни гипокалиемии?

У человека весом 70 кг имеется 5 литров крови и 3 литра сыворотки. Так как калию требуется некоторое время (сколько, не всегда понятно) для того, чтобы К+ перешел из внутрисосудистого пространства в интерстициальное, а затем переместился внутриклеточно, 3,0 ммоль К+, введенный быстро в циркулирующее пространство теоретически, немедленно поднял бы сывороточный К+ на 1,0 ммоль/л, а 10 ммоль увеличит его на 3,3 ммоль/л, с 1,9 до 5,2. Таким образом, 40 ммоль должны были поднять К⁺ на 13 ммоль/л!
Но это только до перераспределения калия в интерстициальное пространство.

Как я указывал выше, в нашем случае остановки сердца, после болюса 40 ммоль, К+ увеличился только до 4,2 ммоль/л.

У человека массой 70 кг имеется около 13 литров внеклеточной жидкости (10 литров интерстициальной жидкости + 3 литра сыворотки). Таким образом, если K+ очень быстро перераспределяется в это внеклеточное пространство, тогда «прокатит» и 40 ммоль.

Сложность заключается в оценке продолжающегося перемещения калия из сыворотки в клетку. По мере того, как вы вводите K⁺, он начинает перемещаться в истощенные клетки, и сывороточный K снова быстро падает. Таким образом, как я уже сказал, для таких пациентов очень важно многократно и быстро, после каждого болюса, измерять K и повторять введение по мере необходимости.