Тонкая Нижняя элевация ST: прямой сегмент ST, но также нет реципрокной депрессии ST в aVL: что более важно?

Тонкая Нижняя элевация ST: прямой сегмент ST, но также нет реципрокной депрессии ST в aVL: что более важно?

Оригинал: Inferior Subtle ST elevation: straight ST segment, but also no reciprocal ST depression in aVL: which is more important?

Некто около 60-и, с ИМ в анамнезе и стентированием обратился с болью в груди, иррадиирующей в спину и тошнотой/рвотой.

Время ноль:

Что вы думаете?
Имеется нижняя элевация ST. Это нормальный вариант? Это ишемическая элевация (ИМО)? [Перикардит? (НЕТ!)]

Есть один факт, свидетельствующий против нижнего ИМО (Отсутствует реципрокная депрессия ST в aVL; депрессия ST в aVL чрезвычайно чувствительна к нижнему ИМО; Ссылка: ST depression in lead aVL differentiates inferior ST-elevation myocardial infarction from pericarditis).

Тем не менее, также видно отчетливое распрямление сегмента ST в нижних отведениях и прямой сегмент ST в aVF; это крайне редко встречается при обычном варианте элевации ST).
_______

Также, имеется и деформация конечной части QRS во II, III, aVF [отсутствие зубца S и зубца J (засечки)). Значение этого в нижних отведениях неизвестно, но я подозреваю, что это маркер нижнего ИМО против нормального варианта.
Деформация конечной части комплекса QRS в V2 и V3 определенно значимо для переднего ИМО: Фрагмент лекции доктора Смита: тонкая диагностика коронарной окклюзии.
Вот ЭКГ месяцем ранее:

Имеются определенная динамика в нижних отведениях с новым подъемом сегмента ST.

Раньше все нижние отведения имели соответствующую вогнутость вверх.
Пациенту были даны аспирин, гепарин и  нитроглицерин внутривенно.

Через 35 минут была записана еще одна ЭКГ:

Трудно заметить разницу.
В этот момент лаборатория прислала первый тропонин I - 0,55 нг/мл (значительно повышен).

Также был повышен D-димер.

Через 58 мин. была записана другая ЭКГ:

Опять же, большой разницы нет.
Была обеспокоенность по поводу возможного расслоения аорты, поэтому была сделана КТ, оказавшаяся отрицательной.

Было решено выполнить ангиограмму:

Результат: тромботический 95% стеноз в устье маленькой 2-й левой задне-боковой артерии с 70% стенозом в месте бифуркации ее и левой задней нисходящей артерии, а также 70% стеноз огибающей в среднем сегменте. (Другими словами, нижний ИМ с некоторым вовлечением задней стенки). Было выполнено стентирование.

Это ЭКГ после вмешательства:

Вся элевация ST исчезла (еще большее доказательств того, что все это было результатом ишемии).

Формальное эхо:
Нормальная оценочная фракция выброса левого желудочка - 55%.
Регионарная аномалия движения стенки - средний и базальный сегменты.

Пик тропонина I достиг 12,1 нг/мл.

Баллы обучения:

1. Любая нижняя элевация ST может быть острым ИМО, но есть тонкие различия между ИМО с одной стороны и нормальным вариантом с другой.
2. 99% нижних ИМО либо очевидны, либо дают некоторую депрессию ST в aVL. Но 1% может не давать ни того, ни другого!
3. В этом случае можно сказать, что это «очевидный» ИМ из-за прямого сегмента ST в aVF. Прямой сегмент ST практически никогда не возникает при нижней элевации сегмента ST, БЕЗ связи с ИМО (нормальный вариант, перикардит)
4. Если у пациента наблюдаются симптомы ОКС, у него повышенный уровень тропонина и симптомы сохраняются, несмотря на медикаментозную терапию [антитромбоцитарная, антитромботическая и антиишемическая (нитраты)], тогда показана ангиография независимо от результатов ЭКГ.
5. Сравните со старой ЭКГ.
6. 6Запишите серийные ЭКГ.

Комментарий Кена Грауера, MD

Мне понравился этот случай, потому что он показывает отличный пример того, как использовать сравнение ЭКГ у пациента с предшествующим анамнезом ишемической болезни сердца.

• Для ясности, я поместил первые 2 ЭКГ, из этого случая, вместе на рисунке 1. Чтобы подчеркнуть основные изменения, я увеличил один комплекс в отведениях II, III, aVF и aVL, которые я поместил справа от каждой стандартной ЭКГ.

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ, показанные в этом случае, с увеличением отведений II, III, aVF и aVL справа от каждой записи (см. текст).

СЛУЧАЙ: Пациент 60 лет обратился за медицинской помощью из-за новой боли в груди. У пациента в анамнезе ИМ + стенты.

• КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ: У этого пациента достоверно имеется ишемическая болезнь. Следовательно: 1) на начальной ЭКГ могут быть признаки предшествующего повреждения сердца; 2) ЭКГ свидетельства нового ИМО могут быть тонкими; только по первоначальной ЭКГ может быть трудно отличить «новые» от «старых» изменений ЭКГ  (т.е. только по ЭКГ № 1 на рисунке 1); и, 3) Наличие более ранних ЭКГ этого пациента может оказать неоценимую помощь!

ВОПРОС относительно ЭКГ № 1: Прежде чем вы посмотрели на более раннюю ЭКГ (это ЭКГ № 2 на рисунке 1) - В грудных отведениях ЭКГ № 1 ВЫ должны были заметить 3 нарушения!  Вы нашли эти 3 нарушения???

• ПОДСКАЗКА: Если вы не пользовались систематическим анализом при оценке этой ЭКГ, то Вы легко могли пропустить эти 3 находки.

МЫСЛИ по поводу ЭКГ № 1

Ритм довольно регулярный, с частотой 55-60 в минуту. QRS узкий. Это синусовая брадикардия.

• Все интервалы (PR, продолжительность QRS, QTc) нормальные.
• Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +65°).
• Нет расширения камер сердца.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• В нескольких отведениях видны зубцы Q, включая отведения I, II, III, aVL, aVF; также и отведения V3-V6. Большинство из этих зубцов Q маленькие и узкие. Многие вряд ли будут клинически значимыми. Хотя можно сказать, учитывая, насколько мал QRS aVL, что крошечный Q в этом отведении на ЭКГ №1 мог бы отражать боковой ИМ неопределенной давности (обратите внимание на увеличенном изображении, что начальное отклонение в отведении aVL ЭКГ №1 отрицательно = зубец Q).
• В то время Q V4, V5 и V6 узкие, однако они немного глубже, чем обычно бывают при нормальных септальных зубцах q. У этого пациента с документированной ишемической болезнью - эти зубцы q могут отражать предшествующий боковой инфаркт (особенно с учетом Q в отведении aVL).
• Относительно прогрессии зубцов R - переходная зона расположена рано! На самом деле - R = S в отведении V1, и это не «нормальная» картина! Поскольку на нормальной ЭКГ преобладают силы ЛЖ (левого желудочка), то обычно в отведении V1 имеется не больше, чем небольшой начальный зубец r, за которым обычно следует довольно глубокий S (это глубокое отрицательное отклонение справа стороне является результатом нормального преобладания ЛЖ ЭДС).
• ПРИМЕЧАНИЕ: компьютер почти всегда пропускает наличие высоких зубцов R в отведении V1. Многие (если не большинство) клиницистов также часто упускают эту важную находку (если они не пользуются систематическим подходом). Именно по этой причине я добавляю «R» в свою шпаргалку при проведении оценки «Изменений Q-R-S-T», потому что в противном случае слишком легко забыть о проверке прогрессирования зубца R.
• ЖЕМЧУЖИНА: Распознавание высоких зубцов R в отведении V1 должно привести к быстрой «прокрутке в голове» списка 6 общих причин, одной из которых является задний инфаркт миокарда. Это очень актуально для этого случая!
• Для обзора «Мой взгляд» на Систематический подход к интерпретации ЭКГ, который я всячески поддерживаю - НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ...

Возвращаясь к этому случаю и проверяя 2 последних параметра из Q-R-S-T на ЭКГ №1 = нарушения ST-T:

• Мы уже отметили небольшие, но присутствующие во всех 3-х нижних отведениях зубцах Q. На увеличенном изображении справа от ЭКГ №1 показаны изменения, уже отмеченные выше доктором Смитом = нижняя элевация ST + выпрямление подъема сегмента ST в отведении aVF + деформация конечной части QRS (т. е. отсутствие как S, так и J) в каждом из 3-х нижних отведений. Более того, ST-T в каждом из этих нижних отведений просто «выглядят» остро (с зубцами T выше и толще, чем они должны быть).
• Зубцы Т в отведении aVL ЭКГ №1 не являются нормальными. Вместо этого весь ST-T в отведении aVL является плоским и так просто не должно быть.
• В грудных отведениях зубцы Т в отведениях V2-V5 (если даже не в V6) выглядят выше и больше, чем они должны быть. Хотя я и сомневался в гиперкалиемии в качестве причины, на всякий случай я бы проверил сывороточный К⁺, чтобы быть абсолютно уверенным. Скорее всего, эти зубцы Т, отражают ишемию неопределенной давности.

Мое впечатление от ЭКГ №1

У этого пациента с документально подтвержденной ишемической болезнью + впервые возникшая боль в груди - нужно принять за данность новый нижний ИМО, пока не доказано обратное.

• ОТВЕТ НА ПРИВЕДЕННЫЕ ВЫШЕ ВОПРОСЫ: ЭКГ-нарушения в грудных отведениях ЭКГ № 1, которые вы должны были заметить до того, как посмотрели на ЭКГ № 2, были следующими: 1) Высокий зубец R в отведении V1; 2) зубцы Q, которые начинаются уже в отведении V3, и которые немного глубже, чем обычно можно увидеть в отведениях V4, V5 и V6; и, 3) зубцы Т в грудных отведениях, которые выше и более заостренные, чем обычно. Принимая во внимание анамнез этого пациента, комбинация этих изменений ЭКГ позволяет предположить возможный нижне-задне-боковой ИМ неопределенной давности (возможно, новое повреждение «поверх» старого). Следует отметить, что находки при ангиографии у этого пациента, согласуются с моим впечатлением от этих 3 найденных изменений.

Мои МЫСЛИ по ЭКГ № 2

ЭКГ № 2 была сделана на 1 месяц раньше.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Нам не сообщают о том, что клинически происходило месяцем ранее, во время регистрации ЭКГ № 2 (т. е. мы не знаем, был ли пациент госпитализирован вследствие первоначального события или нет). Тем не менее, то, что мы можем сказать, так это то, что между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 в грудных отведениях НИЧЕГО не изменилось.
• Я хотел бы видеть ЭКГ этого пациента до начала ишемической болезни сердца. Могу поспорить, что в отведении V1 зубец R не будет сопоставим с размером зубца S и я уверен, что зубцы Т в грудных отведениях были не столь заостренными. Мне также было бы любопытно посмотреть на предыдущих записях, были ли зубцы Q аналогичного размера в отведениях V3-V6.

Различия между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 - легко увидеть в увеличенных изображениях отведений на рисунке 1 справа от каждой ЭКГ.

• Как подчеркнул доктор Смит, 1 месяц назад ни в одном из нижних отведений не было элевации ST. Это подтверждает, что на ЭКГ № 1 появился новый нижний ИМО!
• Обратите внимание, что на месяцем ранее, ST-T в отведении aVL выглядит совсем иначе! Таким образом, на увеличенной картинке 2-й ЭКГ отведение aVL показывает небольшое, но реальное повышение ST с положительным зубцом T. Это говорит нам о том, что плоский ST-T в отведении aVL ЭКГ №1 на самом деле отражает острые реципрокные изменения (т. е. в ответ на новую элевацию ST в нижних отведених - сегмент ST и зубец T в отведении aVL ЭКГ №1 резко снижен по сравнению с тем, что было 1 месяц назад).
• Обратите также внимание на то, что в настоящее время нет никаких сомнений по поводу аномальных зубцов Q aVL, которые уже присутствовали на более ранней записи (= ЭКГ №2), скорее всего, отражая предшествующий боковой инфаркт.

Дополнительные баллы обучения:

• Иногда острые реципрокные изменения в aVL могут маскироваться предшествующими отклонениями на более ранних ЭКГ. Плоские ST и T в отведении aVL ЭКГ №1 действительно отражают острые реципрокные изменения, поскольку месяцем ранее, зубец T в этом отведении был положительным, а сегмент ST был слегка приподнят.
• Легко пропустить отклонения на ЭКГ, если вы не используете систематический подход. Таким образом, на ЭКГ № 1 - высокий R в отведении V1 + более заостренные, чем ожидалось, зубцы T в грудных  отведениях + все эти боковые Q, вероятно отражали предыдущую коронарную катастрофу и коронарную анатомию этого пациента (с поражением циркуляции по задней огибающей КА). Важно понимать, что мы не смогли бы исключить возможность острых изменений, если бы все, что нам дали посмотреть - это ЭКГ №1. Только оценка ЭКГ, записанной месяцем ранее, позволила определить, что ни одна из находок в грудных отведениях ЭКГ № 1 не была острой.