Женщина 53 лет с кардиогенным шоком. Поверьте мне, это не то, что вы думаете
Оригинал: A 53 yo woman with cardiogenic shock. Believe me, this is not what you think.Этот случай был отправлен читателем блога.
Ранее здоровая 53-летняя женщина была доставлена в приемное отделение больницы с кардиогенным шоком.
рН был 6,9 и К+ был в норме.
Была записана вот такая ЭКГ:
Имеется синусовая тахикардия.
Это морфология «плавника акулы».
Плавник акулы называют по-разному
- «Гигантский зубец R»
- «Форма QRS-ST-T в виде треугольника»
Обычно плавник акулы локализуется в одном коронарном распределении и представляет собой массивную элевацию ST, которая настолько высока, что достигает вершины зубца R, объединяя в себе зубец R и сегмент ST.
Так что «плавник акулы» на самом деле является просто драматической картиной ИМпSTE и может локализоваться в любом коронарном распределении.
Его часто путают с широким QRS из-за таких состояний, как гиперкалиемия. Но картина «плавника» очень отличается от гиперкалиемии (и всего остального, включая ЖТ), и такая путаница может быть только из-за нехватки знаний, потому что, если вы присмотритесь внимательнее, то поймете, что его морфология очень сильно отличается от чего-либо еще.
Так что? Это ИМпST, верно?
Какая артерия поражена?
В каждом отведении, кроме aVR, есть элеация ST (депрессия ST в aVR).
А разве мы не встретим диффузного подъема ST при миоперикардите (с депрессией ST в aVR)? Может ли это быть миоперикардитом?
У пациентки была выявлена тяжелая внутренняя гипотермия с температурой 32,2° C, и у нее был положительный тест на грипп. Ее тропонин I составил 500,01 нг/мл (эквивалент высокочувствительного тропонина I составил бы 500 000 нг/л). Это один из самых высоких тропонинов, о которых я когда-либо слышал.
Фракция выброса у нее была 10%.
Она была доставлена в рентгеноперационную, и ее коронарные артерии были чисты !!
МРТ не проводилась, но предполагаемый диагноз - миокардит.
Наш заведующий кардиологией, Гаутам Шрофф, интерпретирует это по-другому и считает, что это действительно ишемия. Вот что он пояснил:
«Это маркер коронарного перфузионного давления в контексте тяжелого повышения конечно-диастолического давления в ЛЖ за пределами диапазона коронарной ауторегуляции. Я видел такую картину и при тяжелой острой аортальной недостаточности». Другими словами, резко повышенное конечное диастолическое давление из-за чрезвычайно плохой функции ЛЖ, вызванной миокардитом, приводит к чрезвычайно низкому коронарному перфузионному давлению.
Комментарий Кена Грауера, MD
Что касается названия доктора Смита - этот случай так и не был тем, что я подумал. Я узнал морфологию плавника акулы, отражающего драматический подъем ST. Такая морфология уже не раз обсуждалась в блоге, в том числе:- В сообщении от 12 июня 2018 года - «Плавник акулы»: смертоносная находка на ЭКГ, которую вы должны знать!
- 6 октября 2019 года - Морфология плавника акулы распознана только врачом неотложной терапии
- 22 ноября 2019 года - Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит.
- 24 января 2020 года - Фибрилляция желудочков, восстановление кровообращения после перфузии посредством ЭКМО, затем ЭКГ. Протоколы могут быть отменены решением врача.
- Я суммировал основные этиологические категории острого миокардита и воспалительных кардиомиопатий. Более полный список конкретных этиологических агентов можно найти в источнике, который я использовал для подготовки рисунка 1 (Kühl Uwe & Schultheiss Heinz-Peter: Myocarditis - Deutsches Ärzteblatt Int. 109 (20): 361-368, 2012) ,
- Возвращаясь к рисунку 1 - эта 53-летняя женщина, которая поступила в тяжелом состоянии с кардиогенным шоком и начальным pH = 6,9, имела по крайней мере 2 потенциальные причины для развития острого миокардита: 1) Глубокая гипотермия (внутренняя температура = 90° F = 32,2° С); и, 2) положительный тест на грипп.
Комментариев нет:
Отправить комментарий