Пациент среднего возраста с одышкой, слабостью и начинающимся отеком легких

Пациент среднего возраста с одышкой, слабостью и начинающимся отеком легких

Пациентка среднего возраста поступила с жалобой на одышку и слабость и у нее был выявлен начинающийся отек легких. Оригинал: This middle-aged patient presented with SOB, weakness, and mild pulmonary edema.

Ранее у нее была диагностирована мерцательная аритмия и блокада левой ножки.

Вот ее ЭКГ при поступлении:

Становится ли ясным происхождение ее симптомов?

• Имеется мерцательная аритмия. Присутствует регулярный, медленный ответ желудочков.
• Тот факт, что ответ является регулярным, доказывает, что мерцательная аритмия НЕ проводится. Когда фибрилляция предсердий проводится и является причиной ритма желудочков, ритм желудочков всегда должен быть нерегулярным.
• Это мерцательная аритмия с полной (3-й степени) АВ-блокадой [или синдром Фредерика дистального типа, т.е. с широкими комплексами... АЛЦ].
• Морфология QRS - блокада правой ножки с вертикальной осью. Это говорит о выскальзывающем ритме из ЛЖ, возможно, из левой передней ветви левой ножки.

Было известно, что ранее у пациентки «находили» БЛНПГ, поэтому ей вообще повезло, что левые выскальзывающие комплексы смогли «выбраться» из ЛЖ через левые же проводящие пути и осуществить деполяризацию слева-направо. В принципе, могли сформироваться выскальзывающие комплексы, которые вообще не смогли бы использовать проводящую систему [с гораздо более низкой локализацией источника (из волокон Пуркинье или свободной стенки желудочка) - АЛЦ]; такой выскальзывающий/замещающий ритм будет с очень широкими и причудливыми комплексами, гораздо более медленный и с неопределенной эффективностью. Даже могла развиться асистолия.

Есть 3 причины, которые всегда следует вспомнить при брадикардии и АВ-блокаде:

1. Лекарства - пациентка ​​принимала метопролол в течение 4 лет в одной и той же дозе, так что это вряд ли является этиологией
2. Гиперкалиемия. К⁺ была нормальным.
3. Ишемия. Однако, никаких доказательств ишемии НЕ было.

Таким образом, получается, что проблема в АВ-узле.

Был имплантирован постоянный электрический кардиостимулятор.

После стимуляции И восстановления синусового ритма:

Компьютер сообщил следующее:

***ВПЕЧАТЛЕНИЕ***
***ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ***
***НАРУШЕНИЕ РИТМА***

Чего не хватает в этой интерпретации?

Замечания:

Множество компьютерных алгоритмов при ЭКС желудочков вообще не диагностируют ритм предсердий. Это меня озадачивает, потому что это очень важно!
В такой ситуации и врачи часто игнорируют предсердия и забывают о риске инсульта.

Комментарий Кена Грауера, MD

Мы благодарим доктора Смита за обсуждение этого чрезвычайно интересного случая. В интересах академической дискуссии - я представлю другой взгляд на отдельные аспекты этой ситуации.

• Среди деталей случая, которые нам предоставлены, не упоминается соответствующая информация для принятия клинических решений... В иллюстративных целях - я «пройдусь» по своему мыслительному процессу при анализе этих 2-х ЭКГ (рис. 1).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ, записанная при поступлении (см. текст).
Клинические точки относительно ЭКГ № 1:
Нам сообщили, что пациентка - женщина среднего возраста, и что у нее ранее была диагностирована фибрилляция предсердий (ФП) и блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

• ЖЕМЧУЖИНА - Понимая, что полная информация не всегда доступна (и, возможно, она не и была доступна в этом случае) - я всегда стараюсь посмотреть старые материалы пациента и реальные ЭКГ за то время, когда, как говорили, у пациентки были выявлены фибрилляция предсердий и БЛНПГ. Я осознал важность этого благодаря неудачному личному опыту, в котором, независимо от возможностей направляющей бригады специалистов, которые предоставляли интерпретацию ЭКГ, я много раз обнаруживал изменения, не упомянутые (или ошибочно интерпретированные) в письменном описании. КЛЮЧ - ВАМ ЛУЧШЕ всегда смотреть фактическую ЭКГ САМОМУ, прежде чем принимать как действительное чье-то письменное толкование.
• Это актуально и в данном случае. Если у этой пациентки ранее выявляли БЛНПГ, а сейчас мы видим БПНПГ - тогда у нас есть альтернирующая блокада ножек, который является ситуацией чрезвычайно высокого риска для внезапного развития остановки желудочков. Тогда, явно была бы необходима постоянная стимуляция.
• На ЭКГ № 1 мы видим комбинацию артефактов изолинии + предполагаемые «волны фибрилляции». Из-за дрожания изолинии предсердная активность может быть легко потеряна во всех отведениях, которые мы видим. Поэтому - знание того, что у этой пациентки ранее реально была ФП, помогло бы мне ощущать себя более комфортно, зная, что на ЭКГ № 1 мы действительно имеем дело с «регуляризацией ФП», а не с простым узловым выскальзывающим ритмом без ФП (или даже чего-то еще)...
• По словам доктора Смита - ритм на ЭКГ № 1 - регулярный, за исключением 1 ЖЭ (= комплекс № 5). Имейте в виду, что феномен «регуляризации ФП» (до такой степени регулярности) довольно необычен! Безусловно (!!!) - наиболее распространенной причиной этого явления является дигиталисная токсичность, да такая, что стоит поискать все таблетки, которые попадают в рот этой пациентки (мы все встречали пациентов, которые забывают о некоторых лекарствах, которые принимают, особенно тех, что они не взяли с собой в больницу). Хотя я согласен с тем, что полная АВ-блокада + ФП является наиболее вероятным диагнозом для ритма, хотя мне хотелось бы увидеть полосу ритма подлиннее, чтобы быть совсем уверенным...

Предполагая, что мы имеем дело с ФП + регуляризацией желудочкового ответа из-за полной АВ-блокады, я не думаю, что источник выскальзывающего ритма находится в желудочках (= мое мнение). Я говорю так потому, что: 1) морфология QRS точно соответствует типичной полной БПНПГ (т. е. трехфазный rSR' с более высоким правым ухом кролика и зубцом S, который опускается ниже изолинии в отведении V1 + широкие терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6, с трехфазной противоположностью морфологии qRS в отведении V6). В отличие от этого, фасцикулярный выскальзывающий ритм [из ножек и ветвей, АЛЦ] имеет тенденцию демонстрировать менее типичную «чистую» морфологию БПНПГ, к тому же, выскальзывание из ножек должно демонстрировать сходство с бифасцикулярной блокадой (либо БПНПГ /левая передняя, либо БПНПГ / левая задняя), которой в данном случае НЕТ; и, 2) Частота выскальзывания водителя ритма составляет ровно 50 в минуту, что наиболее согласуется с узловым выскальзывающим фокусом.

• Это актуально - потому что узловой выскальзывающий ритм с БПНПГ (вместо того, чтобы принимать водитель ритма в желудочке) подтвердил бы альтернирующую блокаду ножек, что является сильным показанием для постоянной стимуляции.
• Это также актуально - потому что оценка морфологии ST-T явно более достоверна в случаях наджелудочковой морфологии QRS (см. ниже).

Тогда возникает вопрос: имеется ли у этой пациентки СССУ (= синдром слабости синусового узла) и было ли проведено достаточное исследование для подтверждения этого диагноза.

• СССУ является, безусловно, самой распространенной причиной постоянной стимуляции в США. Синдром характеризуется длительным «продромным» периодом (часто 10-20 лет), в течение которого развивается ряд наводящих на данную патологию нарушений ритма. К ним относятся синусовая брадикардия и аритмия - синусовые паузы / остановка СУ; заболевания «ассоциированные со слабым АВ-узлом» -СА- блокады / АВ-блокады различной степени - медленная ФП - медленные узловые выскальзывающие ритмы - и часто периоды «тахиаритмии» (т. е. «синдром тахи-бради»), включая быструю ФП, предсердную тахикардию, reentry СВТ - в конечном счете, с увеличенным временем восстановления синусового узла (приводящим к длительным паузам) после прекращения тахиаритмии.
• Хотя диагноз СССУ может стать очевидным на и раннем этапе у многих пациентов, четкие показания для стимуляции обычно не появляются до тех пор, пока не возникнет глубокая симптомная брадикардия, обычно сопровождающаяся паузами, продолжительностью не менее 3,0 секунд.
• Хотя СССУ можно встретить в любом возрасте - это (!!!) чаще всего наблюдается в более старшей возрастной популяции (пациенты, по крайней мере около 60 и часто намного старше). ПРИМЕЧАНИЕ. Пациентка в этом случае была только «среднего возраста», поэтому у большинства пациентов этой возрастной группы мы не ожидаем СССУ... что заставляет задуматься, НЕ происходит ли что-то еще (т. е. заболевание коронарных артерий) ?
• Наконец, СССУ - это диагноз исключения. Конечно же, как потенциальные причины причины брадиаритмий прежде следует исключить прием «замедляющих» препаратов, электролитные нарушения - и/или ишемию/инфаркт, а также исключить гипотиреоз + сонные апноэ.

Ишемическая болезнь сердца может быть недавней или давней. Нам не говорят, была ли в этом случае исключена «ишемия»...

• Выполнялась ли этой пациентке катетеризация? Учитывая сердечную недостаточность и явно ненормальные ЭКГ, я бы ожидал, что в какой-то момент будет выполнена ангиография.
• На мой взгляд, на ЭКГ № 1 имеются ишемические изменения. Это не острые изменения, но считаю, что на ЭКГ имеются вполне определенные находки, не ожидаемые при простой БПНПГ.
• При типичной БПНПГ, сегмент ST и зубец T должны быть направлены ​​противоположно последнему сегменту QRS в отведениях I, V1 и V6. Хотя зубец Т в V1 и инвертирован, что и ожидалось при БПНПГ, сегмент ST как в V1, так и в V2 вообще не снижен (КРАСНЫЕ стрелки). Это не то, чего следует ожидать при «просто БПНПГ»...
• Как правило, наибольшая депрессия ST в точке J при БПНПГ наблюдается рано (т.е. в отведениях V1, V2). Вместо этого мы видим наибольшую депрессию в точке J в отведении V3 (выделено темными СИНИМИ стрелками), чем в отведениях V1 и V2.
• Депрессия точки J сохраняется в отведениях V4, V5 и V6 (светлые синие стрелки).
• Сегмент ST в отведении I нехарактерно распрямлен (угловая КРАСНАЯ линия в этом отведении).

Заключение. Выше приведены все тонкие, но реальные изменения ST-T, которые нельзя встретить при простой БПНПГ. Они явно не предполагают острой коронарной окклюзии, но они согласуются с ишемией. Мне хотелось бы иметь больше информации (т. е., предшествующие записи, больше анамнеза, исследовались ли тропонины, последующие ЭКГ, результаты катетеризации сердца) - прежде чем подтвердить необходимость постоянной ЭКС, и прежде, чем исключить потенциально поддающуюся лечению ишемическую болезнь сердца в качестве причины.
Клинические точки относительно ЭКГ № 2:
Затем нам показали ЭКГ № 2, на которой имеется восстановленный синусовый ритм и имплантирован постоянный кардиостимулятор (Рисунок 2).

Рисунок 2: 2-я ЭКГ в этом случае, которая была записана через некоторое время после восстановления синусового ритма и после имплантации постоянного кардиостимулятора (см. текст).

Ниже приведены соображения, которые следует учитывать в отношении ограниченной информации, которую мы получили в этом случае.

• КОГДА была записана ЭКГ № 2? Через день после ЭКГ № 1? Или много дней спустя? Клинически - Что случилось между этими 2-я ЭКГ?
• КАК у этой пациентки был восстановлен синусовый ритм? ПРИМЕЧАНИЕ. - Учитывая очевидную давнюю ФП у этой пациентки с тяжелым заболеванием проводящей системы, восстановление синусового ритма далеко не тривиальная задача (т. е. чем дольше у пациента сохраняется ФП, тем труднее становится кардиоверсия пациента и сохранение затем синусового ритма) = все больше причин искать дополнительные записи ритма перед тем, как имплантировать кардиостимулятор, чтобы убедиться, что начальный регулярный ритм (который был смазан артефактом) на ЭКГ №1 действительно был ФП...

Относительно ЭКГ № 2:

Меня как-то не особо тревожит отсутствие компьютерных алгоритмов, комментирующих основной ритм на фоне кардиостимуляции. По моему опыту, область интерпретации, которую компьютерные алгоритмы выполняют хуже всего, это интерпретация сложных аритмий. У меня вообще мало надежд на то, что компьютерные алгоритмы будут давать полезную информацию, учитывая тонкости сложных ЭКГ при кардиостимуляции.

• ПРИМЕЧАНИЕ - Несмотря на восстановление синусового ритма на ЭКГ № 2, остаются значительные колебания изолинии. Это актуально, поскольку по ЭКГ № 1 я поднял важный вопрос о том, сколько волн, которые мы видели на той ЭКГ, были результатом «волн фибрилляции» (вследствие предполагаемой ФП с регуляризацией желудочкового ответа) по сравнению с артефактами изолинии. Глядя на ЭКГ № 2, можно предположить, что значительная часть волнистости, которые мы видели на ЭКГ № 1, вероятно, были артефактами, а не «волнами фибрилляции».
• Я полагаю, что мы видим основной синусовый ритм на ЭКГ № 2 (со спонтанными/собственными зубцами Р), за которыми ~ 0,24 секунды следует спайк желудочковой стимуляции. Я добавил темные синие стрелки в некоторых местах, где мы ясно видим спайки желудочковой стимуляции. Но обратите внимание, что мы не видим их повсюду, и что четкость этих спайков иногда меняется в последовательных комплексах в ряде отведений. Тем не менее, я полагаю, что все комплексы QRS (кроме ЖЭ = комплекс № 11) - стимулированные.
• Интересно, что QRS стимулированных комплексов на длинной полосе ритма II отведения выглядит узкими. Однако рассмотрение одновременно записанных других отведений подтверждает, что эти стимулированные желудочковые комплексы действительно широкие.
• Вслед за ЖЭ (комплекс № 11) следует короткая пауза. КРАСНАЯ стрелка указывает на то, что эта пауза была достаточно продолжительной, чтобы инициировать предсердный стимул и зубец Р перед комплексом № 12.
• Хотя я не вижу никакого спайка желудочковой стимуляции перед комплексом № 12 - тот факт, что этот QRS выглядит идентично всем остальным комплексам на длинной полосе ритма отведения II, говорит нам о том, что комплекс № 12 также является стимулированным.

Заключение. Похоже, что установлен кардиостимулятор DDD, который функционирует правильно (т. е. воспринимает и стимулирует предсердия и желудочки). Детали могут быть подтверждены, в зависимости от заданных характеристик кардиостимулятора (т. е. частот, интервалов), в которые мы не посвящены.

Постскриптум. Я думаю, нет НИ ЕДИНОГО компьютерного алгоритма, который смог бы разобраться с ЭКГ такой степени сложности, как например ЭКГ №2, в которой так много путаницы, вызванной артефактами.