Блокада правой ножки и передней левой. Это трехпучковая блокада? Сложности Венкебаха с анализом Кена Грауэра.

Оригинал: RBBB and LAFB. Is it trifascicular block? The complexities of Wenckebach, with Ken Grauer analysis.

У этого пациента были осложнения диализной фистулы.

История болезни:

Анамнез ишемической болезни сердца
Анамнез застойной сердечной недостаточности
Сахарный диабет, требующий лечения инсулином
Предоперационный креатинин сыворотки > 180 мкмоль/л

Ему была записана эта ЭКГ:

Что вы думаете?

Имеется АВ блокада 2-й степени (Мобитц I, Wenckebach) с БПНПГ и БПВЛН.

Врач увидел БПНПГ и БЛНПГ, но не Венкебаха. ЭКГ сравнили с предыдущей ЭКГ и решили, что они идентичны. Вот предыдущая ЭКГ за 2 месяца до операции по поводу катаракты.

Это похоже на мерцательную аритмию с БПНПГ и БПВЛН. Я не вижу зубцов P, но, конечно, Wenckebach требует наличия зубцов P.

См. интерпретацию Кена ниже.

Говорят ли эти ЭКГ об аналогичном риске?

Я не смог найти ни одного сообщения о случаях Wenckebach с БПНПГ и БПВЛН, поэтому я не знаю риска.

Однако АВ-блокада 1-й степени с БПНПГ и БПВЛН имеет неправильное название «трехпучковая блокада» и предвещает полную АВ-блокаду (3-й степени) и требует госпитализации, если у пациента наблюдается обморок.

Если у пациента нет обморока, то амбулаторное лечение, вероятно, обычное, с направлением к кардиологу.

Интересно, что у пациента в последующие месяцы несколько раз регистрировалась АВ-блокада типа Wenckebach, которая так и осталась нераспознанной:

Это было интерпретировано как «АВ-блокада первой степени». Но это Wenckebach.

Кардиолог интерпретировал это как «АВ-блокаду первой степени». Но это Wenckebach.

Это было истолковано как «мерцательная аритмия». Но это Wenckebach.

Это также было истолковано как «мерцательная аритмия». Но это опять же Wenckebach.

Кардиологи интерпретировали это как «АВ-блокаду первой степени». Но это тот же Wenckebach.

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

====================================

Я обнаружил, что сегодняшний случай представляет ряд важных концепций, касающихся клинических проявлений и значения комбинированных нарушений проводящей системы. Рассматриваемый пациент предположительно является пожилым человеком, которому после операции по удалению катаракты была записана ЭКГ (= ЭКГ № 1 на рис. 1).

• Предыдущая ЭКГ была записана двумя месяцами ранее (= ЭКГ №2).

ВОПРОС:

• Эти 2 ЭКГ действительно разные?

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли относительно ЭКГ №1 на рисунке 1:

По словам доктора Смита, «прицельная» интерпретация ЭКГ № 1 заключается в том, что она показывает бифасцикулярную блокаду (т. е. БПНПГ/БПВЛН) + АВ-блокаду с периодикой Венкебаха. ВГЛЯДИМСЯ:

• Имеется довольно выраженная синусовая аритмия (КРАСНЫЕ стрелки на рис. 2). Этот момент становится очень важным, когда мы приступаем к сравнению ЭКГ №1 с ЭКГ №2 (что я сейчас и сделаю).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: При АВ-блокаде 2-й и 3-й степени часто наблюдается «вентрикулофазная» синусовая аритмия. Обычно при вентрикулофазной синусовой аритмии интервалы Р-Р, которые «заключают» комплексы QRS, имеют тенденцию иметь более короткими, чем те интервалы Р-Р, которые не содержат между собой QRS. Физиологическая причина этого - считается результатом мгновенного увеличения кровообращения из-за механического сокращения, возникающего из-за «заключенного между P» комплекса QRS.
• На рисунке 2 — мы не всегда видим это отношение длительности PP (т. е. самый короткий интервал PP находится между комплексами № 2-3, которые не содержат QRS, тогда как интервал PP между первыми двумя зубцами P на этой записи равен относительно намного дольше [т.е. 780 мс]).
• ЖЕМЧУЖИНА № 2 (за пределами данного обсуждения): возможной причиной заметного и непредсказуемого изменения интервала PP, наблюдаемого на рисунке 2, может быть то, что у этого пациента есть СССУ (синдром слабости синусового узла). В результате запись 24-часового холтеровского мониторирования будет важно не только для того, чтобы увидеть, есть ли где-либо полная АВ-блокада, но и для поиска «характерных» пауз продолжительностью от 2,5 до 3,0 секунд, которые могут документировать лежащий в основе ССС.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Осознание выраженного и непредсказуемого характера синусовой аритмии у этого пациента станет очень важным моментом, когда мы более внимательно рассмотрим ЭКГ № 2.

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Всякий раз, когда вы видите АВ-блокаду 2-й степени Мобитц I, важно тщательно изучить ЭКГ-картину в остальной части записи, выискивая возможную причину, ПОЧЕМУ у пациента может быть АВ-блокада Венкебаха. Учитывая распространенность «немого инфаркта» среди пожилых людей, распознавание АВ-блокады Венкебаха должно побудить обратить пристальное внимание на возможность недавнего предшествующего нижнего (или нижне-заднего) инфаркта.

• Несмотря на небольшой размер, зубцы Q в отведениях I и aVL на ЭКГ №1 шире, чем ожидалось. Эти зубцы Q могут быть маркером предшествующего высокого бокового инфаркта.
• Форма зST-T в отведении V2 на ЭКГ №1 (с положительным зубцом Т) может соответствовать недавно перенесенному заднему инфаркту. ПОДЧЕРКНУ: ЭКГ № 1 сама по себе никоим образом не является диагностической в отношении ИМО. Но эти малозаметные находки на ЭКГ в сочетании с бифасцикулярной блокадой + АВ-блокада Wenckebach заслуживают тщательного изучения анамнеза и, возможно, повторной записи ЭКГ.

Рисунок 2: Для ясности — я пометил зубцы P на ЭКГ № 1 КРАСНЫМИ стрелками, добавляя КРАСНЫЕ стрелки также в одновременно зарегистрированные отведения, когда я хотел убедиться, что небольшие (частично скрытые) отклонения в длинной полосе ритма II отведения действительно представляют синусовые зубцы P. Я также тщательно измерил все интервалы Р-Р в миллисекундах, чтобы проиллюстрировать неожиданно выраженную синусовую аритмию.

Лестничная диаграмма, иллюстрирующая Mobitz I:

Врачи, которые видели ЭКГ № 1, распознали бифасцикулярную блокаду, но не смогли распознать, что существует также АВ-блокада Мобитц I (= AV Wenckebach) 2-й степени. Лестничная диаграмма на рис. 3 поясняет наличие типичной проводимости по Венкебаху.

• ЖЕМЧУЖИНА № 5: КЛЮЧ для облегчения распознавания А-В блокады Венкебаха — знать, когда ее искать! Если немного отступить от записи на Рисунке 3, то видны группы комплексов (т. е. 3 «группы» сокращений, имеются более короткие интервалы R-R примерно одинаковой продолжительности — разделенные 3-я более длинными интервалами R-R примерно одинаковой продолжительности). Подчеркну: «более короткие» интервалы R-R между комплексами № 1-2; 6-7; и 8-9 почти одинаковой продолжительности. Более «длинные» интервалы R-R между комплексами № 2-3; 5-6; и 7-8 тоже почти одинаковой продолжительности. Это вряд ли происходит случайно!
• ЖЕМЧУЖИНА № 6. Хотя многие зубцы P на рис. 3, по крайней мере, частично скрыты, КЛЮЧ заключается в том, чтобы признать, что интервал PR в конце каждой из относительных пауз (т. е. интервал PR перед комплексами № 3, 6 и 8) — одинаков (т.е. 0,24 с). Это точно не случайно!
• P.S.: При рассмотрении вероятности Мобитц I или же Мобитц II - АВ-блокада 1-й степени для 1-го проводимого сокращения в каждой группе гораздо чаще наблюдается при Мобитц I.

Рисунок 3: Иллюстрация лестничной диаграммы для уточнения наличия АВ-блокады 2-й степени, типа Мобитца I (= АВ Венкебаха) — здесь с несколькими группами АВ-проведения 3:2 и 1 группой с АВ-проведением 4:3.

Еще один взгляд на ЭКГ № 2:

Подчеркну, что на ЭКГ № 2 присутствует огромное количество артефактов. В результате — я полностью признаю, что не могу быть уверен во всем, что происходит в этой записи. Тем не менее, я серьезно подозреваю, что на предоперационной ЭКГ, которая была записана 2 месяцами ранее (= ЭКГ № 2 на рис. 4) у этого пациента была та же АВ-блокада Мобитц I 2-й степени, а не мерцательная аритмия.

• Вместо совершенно случайного появления комплексов QRS в длинной полосе ритма II отведения на рис. 4 имеется подобие групп комплексов. Тем не менее, есть больше интервалов R-R схожей продолжительности, чем я ожидал бы случайно.
• Но самая сильная ПОДСКАЗКА (на мой взгляд) к присутствию АВ-блокады Wenckebach на ЭКГ № 2 - выделена КРАСНЫМИ стрелками на длинной полосе ритма II отведения. Я полагаю, что, несмотря на выраженные артефакты изолинии — мы все еще можем видеть более заметный «горб», предшествующий комплексам QRS № 4, 7, 10 и 11 — каждый из этих синусовых зубцов P, отмеченных КРАСНОЙ стрелкой, предполагает один и тот же удлиненный интервал PR (0,24 с), что также было видно на ЭКГ № 1.
• Полностью признавая выраженные артефакты во всех 12 отведениях, я считаю, что дополнительные КРАСНЫЕ стрелки, которые я разместил в некоторых других одновременно записанных отведениях, подтверждают, что КРАСНЫЕ стрелки, которые я нарисовал в длинном отведении II на ЭКГ № 2, действительно являются синусовыми зубцами P с длинным интервалом PR.
• Я считаю, что есть дополнительное «что-то» (т. е. помимо артефакта) под большинством точек, где я поместил РОЗОВЫЕ стрелки в длинном отведении II на ЭКГ № 2. Разве изменения ритма (т. е. степень вариабельности интервала R-R), которую мы определили на ЭКГ № 1, не согласуется с изменениями ритма вследствие вариабельности R-R, отмеченной РОЗОВОЙ и КРАСНОЙ стрелками на ЭКГ № 2?
• Наконец, ЭКГ № 2 в сегодняшнем случае была записана за 2 месяца до ЭКГ № 1. Учитывая отсутствие каких-либо значительных изменений в морфологии QRS и ST-T между этими двумя записями — не более ли логично, что у этого пациента все время была АВ-блокада 2 степени Wenckebach? — вместо того, чтобы постулировать, что 2 месяца назад у этого пациента спонтанно (и бессимптомно) произошла трансформация ФП в синусовый ритм, который теперь проявляется проведением Мобитц I?
• ЗАКЛЮЧАЯ: Как я подчеркивал выше, слишком много артефактов, чтобы быть на 100% уверенным в моей теории. Но КЛЮЧЕВЫЕ моменты для моего углубления в подробности этих двух записей заключаются в следующем: i) что действительно проницательный специалист, надеюсь, поймет тонкие, но очень важные подсказки, которые я даю, чтобы облегчить распознавание сложных нарушений АВ-проводимости; и, ii) что урок, который необходимо усвоить, когда вы видите артефакты, которые мешают правильной интерпретации, - это повторить ЭКГ.

Рисунок 4: Еще один ВЗГЛЯД на сравнение ЭКГ №1 и №2. Я подозреваю, что у этого пациента была АВ-блокада 2 ст. Wenckebach на обеих ЭКГ (см. текст).

ПРИЛОЖЕНИЕ: Существует ли трехпучковая блокада?

Термин «трехпучковая» блокада подразумевает нарушение проводимости во всех трех основных проводящих пучках: i) правой ножке пучка Гиса; ii) левой передней ветви; и, iii) левой задней ветви.

• Термин «трехпучковая блокада» с 2009 г. больше не рекомендуется (Surawicz et al, Circulation — AHA/ACCF/HRS Recs, 2009). Это связано с «большими вариациями анатомии и патологии, вызывающими этот паттерн», а также с тем фактом, что обычно невозможно поставить окончательный диагноз трехпучковой блокады по поверхностной ЭКГ. Мы просто не можем сказать, вызвано ли удлинение интервала PR или Mobitz I у пациента с бифасцикулярной блокадой (что происходит в сегодняшнем случае) заболеванием АВ-узла или поражением оставшегося проводящего пучка.
• В редких случаях можно диагностировать поражение всех 3 проводящих пучков — если, например, имеется БПНПГ и БПВЛН, которая чередуется с БЗВЛН. Но даже в этом случае текущие рекомендации способствуют ясности в описании, избегая термина «трехпучковая блокада» и вместо этого отмечая каждый из присутствующих дефектов проводимости (например, на рисунке 4 — это АВ-блокада 2-й степени Мобитц I + БПНПГ + БПВЛН).
• Заключительная мысль: что же делать сегодняшнему пациенту с Мобитц I + БПНПГ + БПВЛН? По словам доктора Смита, до тех пор, пока у этого пациента нет симптомов (т. е. нет обмороков или предобмороков), амбулаторное лечение с направлением к кардиологу кажется подходящим. Попутно я назначил бы 24-часовое холтеровское мониторирование по причинам, указанным ранее (т. е. чтобы убедиться в отсутствии эпизодов транзиторной полной АВ-блокады, а также в отсутствии длительных пауз или других признаков ЭКГ, указывающих на СССУ).

====================================

ДОПОЛНЕНИЕ к сегодняшнему случаю:

Доктор Смит добавил 5 записей в конце сегодняшнего случая. На каждой записи показан вариант АВ-блокады Венкебаха (= АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I), который не был обнаружен врачами-интерпретаторами. Посыл ясен:

• «Птички с одинаковыми перышками живут вместе» (Birds of a feather flock together). Эта английская пословица сослужила мне хорошую службу в области аритмий. Под этим я подразумеваю, что когда я сталкиваюсь с частью сложной ЭКГ, которую я не понимаю, если все остальное на записи указывает на определенное явление, тогда высока вероятность того, что часть записи, которую я не понимаю, также является проявлением этого явления.
• В сегодняшнем случае — есть несколько вариаций АВ-периодики Wenckebach. В результате — велики шансы, что дополнительные изначально неясные ритмы тоже окажутся той или иной формой Венкебаха.
• Классическую АВ-периодику Wenckebach ЛЕГКО узнать. Интервал PR прогрессивно увеличивается до выпадения удара, а затем цикл начинается снова с укорочением интервала PR после короткой паузы.
• Тем не менее, существует множество потенциальных вариаций АВ-Венкебаха, включая такие явления, как узловые выскальзывающие комплексы, ПЭ, которые сбрасывают цикл, эхо-ритмы, двойные АВ-узловые пути (каждый со своими свойствами АВ-проводимости) и другие. Подозрение на наличие какой-либо формы АВ-блокады Wenckebach, чему способствует осведомленность об этих потенциальных вариациях «темы» Wenckebach, а также набор измерительных циркулей (для быстрого подтверждения продолжительности интервала PR) — обычно будет всем, что необходимо для подтверждения диагноза.
• Неспособность ряда врачей принять во внимание трюизм «птичек с одинаковым оперением» в сегодняшнем случае привела к тому, что диагноз АВ-блокады 2 ст.  Wenckebach неоднократно игнорировался.