Мужчина 50 лет с болью в груди

Оригинал тут.

Это сообщение было отправлено анонимом.

Пациент - 55-летний мужчина, который поступил в отделение неотложной помощи примерно через 3-4 дня после периодических сверлящих болей в центре груди, первоначально реагирующих на нитроглицерин, но теперь более постоянных и не реагирующих на нитроглицерин.

Неизвестно, когда эта боль возобновилась и стала постоянной.

Дополнительный анамнез: гипертония, курение табака, ишемическая болезнь сердца с ЧКВ двух сосудов на правой коронарной артерии и огибающей артерии несколько лет назад.

Он сообщает о чувстве тошноты и рвоты. Он сообщает, что эта боль в груди ощущается иначе, чем предыдущая боль в груди, когда у него был ИМпST/ИМП, но не может более подробно описать свои ощущения в груди. Он отрицает прием аспирина и антигипертензивных препаратов в течение последних полутора лет. Другие симптомы он отрицает, но более подробный анамнез ограничен, учитывая рвоту пациента.

Пациента поместили в палату с телеметрией.

Во время опроса пациент сидел на краю своей кровати и ходил по палате.

Ангиограмма, сделанная несколько лет назад - ПМЖВ III типа с поражением ПМЖВ 60% в среднем сегменте. Огибающая со средней степенью изменений. Легкая степень изменений ПКА..

Эта ЭКГ была записана при поступлении:

Компьютерная интерпретация:
«Синусовая брадикардия с умеренной задержкой внутрижелудочковой проводимости, неспецифическими нарушениями зубца Т, аномальная ЭКГ»
Что вы думаете?

Это моя интерпретация: имеется незначительная элевация ST в III и aVF. В aVF элевация выпуклостью вверх. Зубец Т в III и aVF инвертирован  и реципрокно положительный в aVL, с реципрокной депрессией ST в aVL. Ишемическая депрессия ST в V4-V6. Это диагностические признаки ОКС; это похоже на реперфузрованный острый нижний ИМО.

Я отправил эту ЭКГ 5 своим друзьям по ИМО без какой-либо клинической информации или результатов других исследований, и все 5 независимо друг от друга ответили с одним и тем же диагнозом: «реперфузированный нижний ИМО».

Хотя изменения ОЧЕНЬ тонкие, они диагностичны. Но они настолько тонки, что я ожидаю, что их узнают лишь несколько человек в мире.

Продолжение

Изменения на ЭКГ не были распознаны.

Пациента оставили в приемном на 10 минут, затем в поместили на койку в коридоре, так как палаты были переполнены. Через 30 минут его все же поместили в палату.

Прибытие, время 0
ЭКГ 7 мин
Размещение в коридоре на 17 минуте
Перемещен в палату с монитором на 37 минуте.

Пациента быстро осмотрел врач, который затем пошел за аппаратом УЗИ.

Через 47 минут, когда врач вернулся, он обнаружил у пациента фибрилляцию желудочков с агональным дыханием. Сразу же начата сердечно-легочная реанимация.

ФЖ была рефрактерна к амиодарону, лидокаину, двойной последовательной дефибрилляции, эсмололу и др. В конечном итоге развилась асистолия, и больной умер.

Первый тропонин I (взятый до остановки, но полученный гораздо позже) составил 500 нг/л.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Королева Червей говорит: «Нет ИМО с низкой степенью уверенности».

В реальном времени «Королева» не использовалась.

Даже королева может ошибаться. Чувствительность составила 87% для ИМО в нашем валидационном исследовании (34% для критериев ИМпST). Поэтому он может пропустить некоторые ИМО. Это только первая версия, и мы постоянно ее обучаем, чтобы последующие версии становились все лучше и лучше.

А пока урок таков: даже если вы считаете, что ЭКГ нормальная или недиагностическая, у пациентов с высокой претестовой вероятностью ИМО записывайте серийные ЭКГ!

Даже если королева с высокой уверенностью скажет: «Нет ИМО», вам следует записать серийные ЭКГ у пациента, у которого есть высокая предтестовая вероятность.

Претестовая вероятность ИМО у этого пациента чрезвычайно высока. У него поражение 3 сосудов и стенты, и его боль то появлялась, то исчезала уже несколько дней. Это симптомы ОЧЕНЬ высокого риска. Поэтому, независимо от исходной ЭКГ, записывайте серийные ЭКГ.

Имело ли бы это значение, если бы диагноз ОМИ был поставлен до ареста? Может быть. Предположим, ИМО был распознан, или предположим, что была записана еще одна ЭКГ, которая показала определенный ИМО. Затем пациента должны были доставить в отделение интенсивной терапии с дефибриллятором, пока он ждал готовности рентгеноперационной. Но как бы то ни было, отсрочка дефибрилляции была недолгой, и, возможно, ничто не могло его спасти. Заболевание трех сосудов может очень затруднить реанимацию, поскольку СЛР не перфузирует пораженные сосуды так, как хотелось бы.

Более ранняя ЭКГ пациента (за 2 года до этих событий) найдена позже. Первоначально оно была доступна из-за наличия другой медицинской карты:

Вот еще раз ЭКГ при поступлении для сравнения:

Подобные ужасные случаи могут привести к чувству стыда и вины. У всех нас были такие случаи. Мы все испытывали эти ужасные чувства. Прошлое позади, и взгляд назад поможет только в том случае, если мы сможем то, что можно было сделать иначе. И поэтому мы делимся подобными случаями в надежде, что другие смогут извлечь из них уроки и предотвратить такие смерти.

Вот что такое неотложная медицина.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Я заметил «общую тему» во многих ЭКГ, которые доктора Смит, Мейерс и Макларен представляют при презентации случаев, с которыми они столкнулись (либо лично, либо направлены к ним другими врачами), а именно:

• КАК мы можем распознать «это Нечто» на в остальном почти нормальной ЭКГ, которая сразу же говорит нам: «Бойся!» ?

Сегодняшний случай представляет собой прекрасный пример этой клинической проблемы. Мне показали сегодняшнюю первоначальную ЭКГ (которую я воспроизвел на рисунке 1) – с информацией только о том, что эта запись была у пациента в отделении неотложной помощи (следовательно, у пациента, предположительно, с каким-то дискомфортом в груди, хотя продолжительность и тяжесть не указаны).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на ЭКГ №1 — синусовая брадикардия ~50–55/мин. Интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось фронтальной плоскости в норме +70°. Увеличения камер нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В нижних отведениях имеются крошечные, узкие зубцы Q неопределенного значения.
• Прогрессия зубца R — выглядит нормально, хотя и с небольшой задержкой переходной зоны (зубец R становится больше глубины зубца S между V4 и V5) — умеренная амплитуда зубца R в боковых грудных отведениях — и сохранение зубцов S до отведения V6.

Что касается отклонений ST-T:

На рисунке 1 я отметил нарушения ST-T (многие из которых малозаметны, но реальны) не менее чем в 10/12 отведениях.

• Возвращаясь к основному вопросу, который я поднял в начале своих комментариев, — к тому «Нечто» на сегодняшней первоначальной записи, которое сразу же сказало мне: «Бойся!» — форма ST-T в отведении aVL. У пациента с болью в груди просто не может быть, чтобы уплощение сегмента ST с непропорционально огромным, «объемным» острейшим зубцом Т в отведении aVL не свидетельствовало о недавнем или остром ИМО, пока не доказано обратное.
• ПОДЧЕРКНУ: если бы не вид ST-T в отведении aVL, я бы все равно увидел аномалии в остальных 9 отведениях. Но я был бы менее уверен в остром событии без дополнительной информации и предшествующих и/или серийных записей. Учитывая картину ST-T, которое мы видим в отведении aVL, я уже через несколько секунд понял, что как можно скорее будет показана катетеризация.

Каковы другие находки в ST-T?

• Менее выраженное, но похожее по внешнему виду — уплощение сегмента ST с непропорционально большим (острейшим) зубцом Т в отведении I.
• В сегментах ST без элевации в отведениях III и aVF имеется едва заметная, но реальная выпуклость ST, которая заканчивается инверсией зубца Т.
• В 3-м нижнем отведении (= отведение II) наблюдается четкое уплощение зубца ST-T.
• В контексте приведенных выше находок в отведениях от конечностей я подумал, что зубец Т в отведении V2 был непропорционально высоким, более «толстым» на вершине и более широким в основании, чем ожидалось, учитывая амплитуду зубца R в этом отведении.
• Сегмент ST в соседних отведениях V3, V4 явно прямой (более плоский), чем он должен быть в норме (обычно в отведениях V2 и V3 имеется хотя бы небольшая косовосходящая элевация ST).
• Наконец, КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V5, V6 показывают уплощение сегмента ST, демонстрирующее небольшую, но реальную депрессию ST.

Собираем все вместе:

В дополнение к вышеупомянутым находкам — в отведениях V3, V4, V5 видны зубцы U — поэтому необходимо проверить сывороточные K⁺ и Mg⁺⁺.

• Учитывая «то Нечто» в отведении aVL, которое сразу привлекло мое внимание – в сочетании с едва заметными, но реальными отклонениями ST-T в других 9 отведениях – я «просто почувствовал», что катетеризация сердца неизбежна, как только она станет возможной.
• Как отметил выше д-р Смит, наиболее вероятным объяснением является недавний/острый нижне-задний ИМО, теперь со спонтанной реперфузией – возможно, при многососудистом ишемическим заболевании, учитывая депрессию ST в боковых грудных отведениях.