Имеются 3 ключевых для диагноза находки...

ЭКГ на рис. 1 была записана у 50-летнего мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди.

ВОПРОСЫ:

• На этой ЭКГ есть как минимум 3 основных признака, которые связаны с возможной «виновной» артерией и/или локализацией того, что происходит. Сколько из этих признаков ВЫ можете найти?
• ПОДСКАЗКА: Является ли ритм синусовым?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана у 50-летнего мужчины с новой болью в груди. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Как всегда, мне нравится начинать интерпретацию ЭКГ в 12 отведениях с оценки ритма (согласно моему систематическому подходу). Поскольку нет длинной полосы ритма какого-либо отведения, я сосредоточил свое внимание на 3 комплексах, которые мы видим в отведении II на этой ЭКГ, показанной на рисунке 1.

• Комплекс QRS узкий, поэтому ритм суправентрикулярный.
• Хотя нам не хватает длинной полосы отведений ритма, похоже, что в целом ритм на Рисунке 1 является Регулярным — с частотой примерно 80-85 в минуту (т. е. с интервалом R-R продолжительностью от 3 до 4 больших клеток сетки).
• Положительные зубцы P присутствуют в отведении II, но есть что-то необычное в этих зубцах P в отведении II. Вы заметили эту необычную находку, которая обычно не наблюдается при нормальном синусовом ритме?

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Потому что общее направление движения электрического импульса при синусовом ритме (при его прохождении от СА-узла к АВ-узлу) наиболее близко ориентировано к расположению отведения II во фронтальной плоскости (отведение II расположено во фронтальной плоскости под углом +60°) — зубец Р при нормальном синусовом ритме должен быть не только положительным во II отведении, но и больше во II отведении, чем в I (которое во фронтальной плоскости ориентировано в направлении 0°).

• Обратите внимание на рисунок 1: положительный зубец P в отведении II явно меньше, чем положительный зубец P в отведении I. Хотя возможно, что это несоответствие в относительном размере зубца P между отведениями I и II может наблюдаться либо при эктопическом предсердном ритме или некоторых вариантах декстрокардии - это несоответствие размера зубца P должно натолкнуть на мысль о наиболее часто упускаемой из виду форме перепутанных электродов отведений на ЛР (левая рука) и ЛН (левая нога).

Что происходит при перестановке электродов ЛР и ЛН?

Мой любимый онлайн-справочник «Quick GO-TO» для наиболее распространенных типов неправильного размещения отведений взят от LITFL (= Life-In-The-Fast-Lane). Я использую превосходную веб-страницу, которую они публикуют на своем веб-сайте по этой теме в течение многих лет. Ее ЛЕГКО найти — просто введите «LITFL Lead Reversal» в строке поиска — и ссылка появится мгновенно.

• На этой веб-странице LITFL описываются 7 наиболее распространенных инверсий отведений. Существуют и другие возможности (т. е. неправильное размещение нескольких отведений), но они менее распространены и их труднее предсказать.
• На сегодняшний день (!) наиболее частая инверсия отведений — это перепутанные электроды с ЛР (левая рука) и ПР (правая рука). Эту перестановку отведения обычно ЛЕГКО обнаружить, потому что оно обычно вызывает глобальную негативность зубца P, QRS и зубца T в отведении I, что в норме практически никогда не наблюдается.
• Напротив, ЛЕГКО не заметить перестановку электродов ЛР и ЛН, потому что ЭКГ-картина, наблюдаемая при этом типе инверсии отведений, не сразу распознается как физиологически «невозможная». Для ясности — я воспроизвел с небольшими изменениями иллюстрацию, отражающую перестановку ЛР-ЛН на Рисунке 2.

Рисунок 2: Перестановка электродов отведений ЛР и ЛН (адаптировано из LITFL).

Как должна выглядеть исходная ЭКГ в сегодняшнем случае?

Для ясности — я взял отведения от конечностей из исходной ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ №1) — и инвертировал отведение III — поменял местами отведения I и II — и поменял местами отведения aVL и aVF. Результатом является ЭКГ № 1а, показанная в правой части рисунка 3.

• Обратите внимание, что грудные отведения на ЭКГ №1а на Рисунке 3 не изменились по сравнению с тем, что было на Рисунке 1.

ВОПРОСЫ:

Глядя на ЭКГ № 1a на рисунке 3:

• Больше ли зубец P в отведении II на ЭКГ №1а, чем зубец P в отведении I (как и должно быть при нормальном синусовом ритме)?
• Теперь, когда мы установили, что 1-я КЛЮЧЕВАЯ находка в сегодняшнем случае заключается в том, что произошла инверсия отведений ЛР-ЛН — как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ № 1а, которая показывает, как выглядела бы сегодняшняя ЭКГ в 12 отведениях, ЕСЛИ размещение отведений было правильным?

МОЯ интерпретация ЭКГ №1а:

Принимая во внимание то, как выглядела бы сегодняшняя первоначальная запись, если бы размещение отведений было правильным, я вижу следующее на ЭКГ № 1а:

• Ритм синусовый, ~80-85 в мин.
• Резкая элевация ST в каждом из нижних отведений. В отведении II формируется зубец Q.
• В отведении aVL наблюдается столь же выраженная реципрокная депрессия ST (которая демонстрирует зеркально противоположную картину ST-T, как видно в отведении III).
• Значительная реципрокная депрессия ST также наблюдается в другом высоком боковом отведении (= отведение I).
• В грудных отведениях — значительная элевация ST с выпрямленным подъемом сегмента ST в отведении V1.
• Имеется резкий переход к удивительно высокому зубцу R (около 10 мм) уже в отведении V2. Имеется значительная депрессия ST с положительным «Зеркальным» тестом на острый задний инфаркт в отведении V2. Депрессия ST в грудном отведении ограничивается отведением V2.
• Выраженное перекрытие комплексов QRS практически во всех грудных отведениях. Глубокие передние зубцы S и высокие зубцы R в боковых грудных отведениях указывают на значительную ГЛЖ.

Собираем все вместе:

После коррекции переставленных электродов ЛР-ЛН - ЭКГ № 1а показывает синусовый ритм - ГЛЖ - и острый нижне-задний ИМпST с острым поражением правого желудочка.

• ЖЕМЧУЖИНА № 2: «виновная» артерия в сегодняшнем случае — почти наверняка будет проксимальная ПКА (правая коронарная артерия). Особенности ЭКГ на рисунке 3, которые убедительно подтверждают вероятность того, что ПКА является «виновной артерией», следующие: i) элевация ST в отведении III>II; ii) выраженная реципрокная депрессия ST в отведении aVL; iii) Относительно меньшая боковая элевация ST (или ее отсутствие) с величиной элевации ST в отведении III > V6; и, iv) Доказательства острого вовлечения правого желудочка.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: При отсутствии переднего ИМпST — острый нижний ИМ является результатом острой коронарной окклюзии ПКА или ОА (левой огибающей артерии). ОА не снабжает кровью правый желудочек. Таким образом, если есть данные ЭКГ, указывающие на острое поражение правого желудочка в сочетании с нижним ИМпST, это фактически является диагностическим признаком того, что проксимальный отдел ПКА является артерией-виновником.

• Элевация ST в правосторонних отведениях (особенно в отведении V4R) явно является лучшим индикатором острого ИМ ПЖ. Тем не менее, отведение V1 является правосторонним отведением, и иногда оно может дать представление о том, есть ли вероятность наличия значительного ассоциированного инфаркта правого желудочка.
• В норме сегмент ST в отведении V1 плоский или с  минимальной депрессией. При остром нижнем ИМпST — в сегментах ST в отведениях V1, V2 и V3 часто наблюдается депрессия ST из-за сопутствующего заднего инфаркта и/или реципрокные изменения из-за нижнего ИМпST. Как правило, такая депрессия ST максимальна в отведении V2, но она также должна присутствовать в отведении V1. Если когда-либо имеется выпуклость сегмента ST (особенно если она сопровождается некоторой элевацией ST) в отведении V1 — это почти наверняка острое поражение правого желудочка. Это именно то, что мы видим в отведении V1 на ЭКГ №1а.

Рисунок 3: Сравнение отведений от конечностей из первоначальной записи в сегодняшнем случае (= ЭКГ №1) — с тем, как выглядела бы исходная ЭКГ в 12 отведениях (= ЭКГ №1a) после коррекции с учетом отведения ЛР-ЛН. Разворот. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

==========================================

Благодарность: моя признательность Адему Ахмеду (из Нуакшота, Мавритания) за этот случай и эту запись. Огромная благодарность Кену Грауеру за демонстрацию этого поучительного случая!