Клинический разбор: Блокада ножек - Широкий QRS - Изменения ST с Блокадой ножки vs Блокада правой ножки + ГЛЖ

Клинический разбор: Блокада ножек - Широкий QRS - Изменения ST с Блокадой ножки vs Блокада правой ножки + ГЛЖ

У нас во всю движется обучение ЭКГ на курсе профессиональной переподготовки к которому я готовлю наши клинические разборы. Это 2-й из запланированных по теме "Внутрижелудочковые блокады".

Опишите ЭКГ, показанную ниже:

• • Какой имеется тип нарушения проводимости?
  • ST-T выглядят так, как вы ожидаете, учитывая наличие этого дефекта проводимости?
  • Что еще может быть клинически? (Имеются ли ГЛЖ или признаки перенесенного инфаркта?)

Рисунок 1.

Примечание: Вы можете увеличить изображение, щелкнув по нему мышью!

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

• Ритм регулярный с частотой сокращений желудочков чуть более 100 в минуту. Ритм можно расценить как синусовую тахикардию 102 в мин.
• Интервал PR - нормальный (т. е. по длительности не более чем величина малого квадрата = 0,2 с). QRS явно удлинен.

Распознавание расширения QRS в этот момент является показанием для ПРИОСТАНОВКИ ОПИСАНИЯ (т.к. до того, как описывать ЭКГ далее необходимо выяснить, ПОЧЕМУ QRS - широкий):
Оценка расширения QRS: для оценки причин расширения QRS имеются 3 ключевых отведения - отведения I, V1 и V6. Сначала мы рассмотрим левосторонние отведения I и V6, в которых имеется широкий монофазный зубец R (хотя и с незначительной деформацией нисходящего сегмента в отведении I). Правое отведение V1 демонстрирует полностью отрицательный комплекс в виде морфологии QS. Таким образом, морфология QRS согласуется с полной блокадой левой ножки пучка Гиса = БЛНПГ (см. Рис. 2 и критерии БЛНПГ ниже).

Рисунок 2 - Типичная морфология БЛНПГ.

Критерии БЛНПГ (показаны выше на рисунке 2):

• • Расширение QRS по меньшей мере до 0,12 с (тогда как полная БЛНПГ может происходить с несколько меньшей степенью расширения QRS от 0,11 с!).
  • Положительный (монофазный) QRS в отведениях I и V6, который может (или не может) иметь засечку. Но не должно быть никаких зубцов q ни в отведении I, ни в отведении V6!
  • Преимущественно отрицательный QRS в отведении V1. В отведении V1 может быть (или не быть) начальный малый зубец  r (таким образом, в отведении V1 может быть комплекс QS или rS).

Возвращаясь к нашему систематическому подходу:

• • На фоне блокад ножек интервал QT менее важен (блокада ножки сама по себе может увеличить продолжительность QT).
  • Ось нормальная (близка к 0°) - хотя при наличии блокады ножек понятие оси обычно мало что значит.
  • Увеличение камер - возможно наличие ГЛЖ (см. ниже).
  • Изменения Q-R-S-T - Кажется, что в отведении III имеется зубец Q. В противном случае - наблюдаются типичные вторичные изменения ST-T в соответствии с дефектом проводимости (см. КЛЮЧЕВОЕ правило и рисунок 3 ниже).

------------------------------------

КЛЮЧЕВОЕ правило - Обычно, когда имеется типичная БПНПГ или БЛНПГ- сегмент ST и зубец T должны быть ориентированы противоположно последнему отклонению (примыкающему сегменту) QRS в 3 КЛЮЧЕВЫХ отведениях (стрелки на рисунке 3). Отклонение от этой картины в любом из 3 КЛЮЧЕВЫХ отведений (I, V1 или V6) является ненормальным - и указывает на первичное нарушение ST-T (что в свою очередь указывает на возможную ишемию или инфаркт).

Рисунок 3 - Ожидаемые при блокаде ножек пучка Гиса изменения ST-T.

Примечание. Приведенное выше КЛЮЧЕВОЕ правило направления ST-T работает только для БПНПГ и БЛНПГ (но не для неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости).

На рисунке 1 - ST-T соответствуют ожидаемым при типичной БЛНПГ (т. е. противоположны последнему сегменту QRS в каждом из 3 КЛЮЧЕВЫХ отведений). Обратите внимание, что даже драматически заостренный зубец Т (с элевацией ST) в передних прекардиальных отведениях на рисунке 1 соответствует ожидаемому при БЛНПГ. Наблюдаемая здесь депрессия ST в боковых отведениях также не является ишемической, а типичной для БЛНПГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Синусовая тахикардия 102 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Не исключается гипертрофия левого желудочка.

КЛИНИЧЕСКОЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ

Мы интерпретируем эту ЭКГ как синусовую тахикардию с полной БЛНПГ - но без острых изменений. Для определения значимости этих изменений и того, являются ли они новыми, необходима клиническая корреляция (и сравнение с предыдущими записями).

Гораздо труднее (но не обязательно невозможно) оценить наличие ишемии и инфаркта при наличии блокады левой ножки. Для того, чтобы подтвердить подобные острые изменения мы обычно ищем два ключевых признака: а) наличие типичных для блокад ножек вторичных изменений ST-T (см. КЛЮЧЕВОЕ правило и рисунок 3) - и б) отсутствие зубцов Q в любом боковом отведении (при неосложненной блокаде левой ножки на ЭКГ должен быть монофазный зубец R, но не должно быть зубцов q - как можно увидеть в отведениях I, aVL и V6 на рисунке 1). Зубец Q в отведении III и QS в отведении V1 на рисунке 1 не указывает на инфаркт, учитывая наличие блокады ножки.

Наконец, также, при наличии блокады левой ножки, сложнее оценить увеличение желудочков. В норме, само асинхронное возбуждение на фоне блокады ножки уже приводит к увеличению амплитуд комплекса QRS. Тем не менее, статистика утверждает, что многие (если не большинство) из пациентов с БЛНПГ также имеют значимую сердечную патологию (давнюю гипертензию, сердечную недостаточность, кардиомиопатию, ишемическую болезнь сердца). Из-за их заболеваний - у многих из этих пациентов также имеется и ГЛЖ (гипертрофия левого желудочка). Вероятность истинного увеличения камеры на фоне БЛНПГ чрезвычайно высока (приближается к 90%) - если в отведениях V1, V2 или V3 выявляются очень глубокие зубцы S (более 25-30 мм) и/или если в дополнение к БЛНПГ выявляется гипертрофия левого предсердия (ГЛП). Учитывая картину в отведении V2 на рисунке 1 - мы подозреваем, что у этого пациента с полной БЛНПГ возможна ГЛЖ.