Клинический разбор (блокада ножки, блокада ножки с изменениями ST-T, ишемия, широкий QRS, БПНПГ vs БЛНПГ)

Клинический разбор (блокада ножки, блокада ножки с изменениями ST-T, ишемия, широкий QRS, БПНПГ vs БЛНПГ) 

Вы  можете увеличить изображение кликнув по нему мышью!

ВОПРОСЫ К ЭКГ №1:

• Какой имеется тип нарушения проводимости?
• ST-T выглядят так, как Вы ожидаете при таком нарушении проводимости?
• Что может быть клинически?

Рис. 1. ЭКГ №1 (ЭКГ любезно предоставлена Кеном Грауером).

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

• • Ритм синусовый. Брадикардия (~ 50-55 в мин) - с небольшой нерегулярностью, которую обозначают как синусовая брадикардия и аритмия.
  • Интервал PR нормальный.
  • QRS явно удлинен.

Распознавание расширения QRS в этот момент является показанием для ПРИОСТАНОВКИ ОПИСАНИЯ для и выяснения ПОЧЕМУ QRS - широкий:
Оценка расширенного QRS: причины расширения QRS подскажут нам три ключевых отведения  - I, V1 и V6. Правое прекардиальное отведение V1 демонстрирует комплекс rSR' (с более высоким ухом кролика справа). Левые отведения I и V6 имеют относительно широкую конечную часть QRS в виде зубца S (хотя S в отведении I достаточно скромного размера). Таким образом, морфология QRS согласуется с полной блокадой правой ножки = БПНПГ (рис. 2).

Рисунок 2 - Типичная ЭКГ-морфология БПНПГ.

Вернемся к нашему систематическому подходу:

• • На фоне блокад ножек интервал QT менее важен (блокады ножек сами по себе могут удлинять QT).
  • Относительно оси - нет сопутствующей блокады какой-либо из ветвей левой ножки (кроме случаев наличия или отсутствия сопутствующей блокады передней или задней ветвей левой ножки - определение электрической оси мало что значит при наличии блокады ножек).
  • Нет и расширения камер сердца.

Изменения Q-R-S-T:
В боковых отведениях (I, V5, V6 - и особенно aVL) имеются малозаметные, но относительно большие, чем ожидалось, зубцы Q , которые могут отражать инфаркт миокарда неопределенной давности. Высокий зубец R в отведении V1 сформировался вследствие БПНПГ. Важной находкой на ЭКГ №1 является то, что ST-T не такие, как можно было бы ожидать вследствие простой блокады ножек (рисунок 3).

КЛЮЧЕВОЕ ПРАВИЛО - Обычно, при наличии типичной БПНПГ или БЛНПГ - сегмент ST и зубец T должны быть ориентированы противоположную сторону от последнего (примыкающего к ST) сегмента комплекса QRS в 3 ключевых отведениях (стрелки на рисунке 3) - проще говоря, они должны быть ДИСКОРДАНТНЫ. Отклонение от этой картины в любом из 3 КЛЮЧЕВЫХ отведений (I, V1 или V6) является ненормальным - и указывает на первичное изменение ST-T (что может указывать на возможную ишемию или инфаркт).

Рисунок 3 - Ожидаемые изменения ST-T при блокадах ножек.

Примечание. Приведенное выше КЛЮЧЕВОЕ правило направления ST-T «работает» только для БПНПГ и БЛНПГ (но не для неспецифических нарушений в/ж проводимости).

• На ЭКГ №1 можно было бы ожидать, что ST-T будут направлены противоположно последнему отклонению комплекса QRS в КЛЮЧЕВЫХ отведениях (т. е. отрицательно в V1 - и в положительную сторону в I, V6). Вместо этого - в отведениях I и V1 наблюдается «плоский» сегмент ST, а в отведении V6 - отрицательный зубец Т. Глубокая, симметричная инверсия зубца Т в отведениях от V2 до V6 также явно больше, чем то, что следует ожидать при простой блокаде правой ножки.

КЛИНИЧЕСКОЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ

Мы интерпретируем эту ЭКГ явную синусовую аритмию и брадикардию с полной блокадой правой ножки и первичными изменениями ST-T. Кроме того, в нескольких отведениях имеются зубцы Q явно более глубокие, чем ожидалось в отведении aVL. Мы беспокоимся, что в дополнение к БПНПГ, имеется ИМ/ишемия которые могут быть недавними или даже острыми. Настоятельно рекомендуется клиническое сопоставление.

ПОЯСНЕНИЕ

Как я уже сказал ранее, Q в отведении aVL явно намного глубже, чем ожидалось! На этой записи есть и другие более глубокие, чем ожидаемые, зубцы Q (в отведениях I, V5, V6) - и в контексте явно ненормальной инверсии Т на фоне блокады правой ножки - я очень подозрительно отношусь к инфаркту неопределенной давности в боковых отведениях. Обратите внимание также на тонкую, но реальную форму ST выпуклостью вверх в отведении aVL.

В терминологии есть некоторая семантика - но вместо «ишемии» - я говорю, что аномальный Q в aVL предполагает инфаркт неопределенной давности. Он, безусловно, может быть и недавним, учитывая все изменения зубца Т, которые мы видим здесь. Тем не менее, я хотел бы подчеркнуть, что приведенная выше ЭКГ не наводит на мысль о ИМпST и экстренная ангиография по данным этой ЭКГ НЕ ПОКАЗАНА, если нет других обстоятельств (таких как постоянная боль в груди  несмотря на полную медицинскую терапию).

ВОПРОС: Какова значимость изолированной БПНПГ?

Данная запись не является «изолированной БПНПГ», поскольку имеется брадикардия с первичными нарушениями ST-T. Но если у вас полностью нормальная ЭКГ, за исключением изолированной типичной БПНПГ - тогда «значимость изолированной БПНПГ зависит от наличия (или отсутствия) основного заболевания сердца». Таким образом, БПНПГ никогда не является «вариантом нормы» - но если пациент в остальном здоров и не имеет какого-либо основного заболевания сердца - тогда прогноз, как правило, будет отличным. Это отличает такую ситуацию от полной БЛНПГ - так как ее присутствие почти всегда является симптомом того или иного основного заболевания сердца.

ИТАК!

Заключение: Синусовая аритмия, синусовая брадикардия с числом сокращений желудочков 50-55 в мин. Нормальное положение ЭОС. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Боковой ИМ неизвестной давности. Ишемия передней и боковой стенки ЛЖ, связать с клиникой.