80-летняя женщина с жжением в эпигастральной области и ранее диагностированной блокадой левой ножки пучка Гиса

Автор - Джесси Макларен (80 year-old female with epigastric burning and previously diagnosed LBBB)

80-летняя женщина с анамнезом диабета и аортокоронарного шунтирования вызвала скорую помощь из-за жжения в эпигастральной области, продолжавшегося 2 часа и не прошедшего после нитроглицерина. АД составляло 130/60, ЧСС — 50. ЭКГ, показала «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST», поэтому пациентку доставили в ближайшую клинику с возможностью катетеризации. По прибытии на ЭКГ была выявлена блокада левой ножки пучка Гиса. Что вы думаете?

Что вы думаете?

Имеется эктопическая предсердная брадикардия (инвертированный зубец P в нижних отведениях) и блокада левой ножки пучка Гиса, как указано в окончательной интерпретации. Но также имеется конкордантный подъем сегмента ST в III отведении (с реципрокным изменением в aVL) = положительный критерий Сгарбосса.

В рентгеноперационной возникли трудности с получением сосудистого доступа, поэтому необходимость процедуры была пересмотрена. В качестве аргументов было сказано, что у пациентки были следующие признаки: 1) отсутствие боли в груди, 2) анамнез блокады левой ножки пучка Гиса, 3) лишь умеренная элевация сегмента ST в одном отведении на фоне широкого комплекса QRS, и 4) отсутствие явных региональных нарушений подвижности стенок сердца по данным УЗИ. Поэтому наличие инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST было расценено как «маловероятное» и пациентка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии для наблюдения.

Однако:

• Острый коронарный синдром без боли в груди — очень типичное проявление у пожилых женщин с сахарным диабетом.
• УЗИ может пропустить незначительные новые региональные нарушения подвижности стенок сердца, особенно у пациентов с предшествующим аортокоронарным шунтированием и блокадой левой ветви пучка Гиса.
• Хронология блокады левой ветви пучка Гиса не имеет отношения к интерпретации ЭКГ при инфаркте миокарда. Вопрос лишь в том, имеются ли модифицированные критерии Сгарбосса, обладающие высокой (80%) чувствительностью и очень высокой (99%) специфичностью, требующие анализа только одного отведения. Как показывает QOH, имеется только одно отведение с подъемом сегмента ST, но наблюдается реципрокная депрессия сегмента ST в отведении aVL и избыточно дискордантная депрессия сегмента ST в отведении I. Таким образом, три отведения указывают на нижний ИМО, что также может объяснить брадикардию (из-за окклюзии ОА или ПКА).
• Таким образом, это похоже на нижний ИМО, что очень согласуется с ощущением жжения в эпигастральной области. Приблизительно 1/3 случаев нижнего ИМ сопровождаются дискомфортом в эпигастральной области. Поэтому дискомфорт в эпигастральной области является симптомом с высокой претестовой вероятностью, особенно если отсутствует болезненность в эпигастральной области.
• Вот модель ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI:

Первая версия Queen имела чувствительность 61% и специфичность 93% для ИМО при наличии блокады левой ножки пучка Гиса. Последние версии намного лучше.

В отделении интенсивной терапии первоначальные серийные уровни высокочувствительного тропонина I составляли 130 и 280 нг/л (норма <16 у женщин), и ЭКГ повторили:

Наблюдается улучшение нижней элевации ST, с инверсией зубца Т (двухфазной) в отведении III, согласующейся с реперфузией (или длительной окклюзии с завершающимся инфарктом миокарда!) и доказывает наличие ишемической динамики – однако QOH по-прежнему называет это ИМО на основании отведений III/aVL/I.

Повторный анализ на тропонин показал повышение до 2100, а повторная эхокардиография выявила аномалию движения нижней стенки сердца. Брадикардия у пациентки прогрессировала, появились синусовые паузы, чередующиеся с эктопией:

Для интерпретации QOH слишком мало комплексов, что приводит к неубедительному результату. Но у пациентки наблюдается явный инфаркт миокарда по повышению уровня тропонина, а также гемодинамическая нестабильность, требующая ангиографии независимо от ЭКГ, и новая аномалия движения стенки сердца на ЭКГ.

Пациентку повторно доставили в рентгеноперационную: окклюзия правой коронарной артерии (ПКА) 100%, пиковое значение высокочувствительного тропонина I составило 47 000 нг/л (очень высокий показатель: у большинства пациентов с ИМпST он находится в диапазоне 5000-10 000; здесь он в 5-10 раз выше). ЭКГ при выписке показала разрешение первичных ишемических изменений и возвращение соответствующей дискордантности (которую QOH теперь интерпретирует как отсутствие признаков ИМО).

На основании претестовой вероятности, трех последовательных измерений уровня тропонина, ухудшения брадикардии и видимых региональных нарушений подвижности стенок сердца и интерпретации ЭКГ пациентка могла бы получить реперфузию на несколько часов раньше.

Выводы:

• Предварительная оценка: ОКС без боли в груди не является атипичным явлением. 80-летняя женщина, страдающая диабетом и жалующаяся на эпигастральную боль, имеет очень типичное проявление ОКС, и в сочетании с анамнезом АКШ это дает пациентке высокую претестовую вероятность.
• Тестирование: Модифицированные критерии Сгарбосса обладают очень высокой специфичностью, и QOH, обученный на ИМО, может помочь подтвердить это в сомнительных случаях. С другой стороны, тропонин — это зеркало заднего вида, которое показывает повреждения из прошлого, но дает ложно обнадеживающие результаты при острых состояниях, а POCUS может пропустить незначительные региональные нарушения подвижности стенок, особенно у пациента с ранее проведенным АКШ и блокадой левой ножки пучка Гиса.
• После теста: клиническое обследование (пожилая женщина с диабетом и анамнезом АКШ + жалобы на жжение в эпигастральной области) + ЭКГ (брадикардия + критерии Сгарбосса) = очень высокая послетестовая вероятность ИМО, требующая экстренной ангиографии независимо от результатов прикроватной эхокардиографии или первоначального уровня тропонина.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Оценка ЭКГ пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на предмет наличия острой ишемии всегда представляет собой сложную задачу — вспомните серию случаев БЛНПГ, которые мы представили в блоге об ЭКГ (см. мой комментарий в публикации Острая боль в груди с БЛНПГ и очевидным ОИМ, динамикой на серийных ЭКГ, но неоднократно пропущенная врачами и Marquette 12SL и в публикации Боль в груди и блокада левой ножки пучка Гиса, это лишь два из этих случаев).

• Сложность сегодняшнего случая еще больше усугублялась отсутствием боли в груди (сегодняшняя 80-летняя женщина жаловалась на «жжение в эпигастральной области» — но не на боль в груди), а также отсутствием каких-либо региональных изменений подвижности стенок на эхокардиографии и трудностями с получением сосудистого доступа.
• Тем не менее, сегодняшняя первичная ЭКГ явно указывала на острый инфаркт миокарда, пока не будет доказано обратное. В своем комментарии я сосредоточусь на нескольких дополнительных моментах, объясняющих, почему это так.

===================================

Первоначальная сегодняшняя ЭКГ…

Для наглядности и удобства сравнения на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил первоначальную ЭКГ за сегодня.

• Как указал доктор Макларен, ритм на ЭКГ № 1 не синусовый, поскольку зубец P во II отведении не положительный (зеленая стрелка во II отведении). Комплекс QRS широкий — с морфологией QRS, которую лучше всего описать как соответствующую блокаде левой ножки пучка Гиса (хотя технически — обнаружение преимущественно положительного комплекса QRS уже в отведении V3 явно нетипично для блокады левой ножки пучка Гиса).
• Кроме того, очень глубокий (почти 30 мм глубиной) зубец S в отведении V3 соответствует критериям гипертрофии левого желудочка в сочетании с описанным выше нарушением проводимости.

Как подчеркнул доктор Макларен, вид ST-T в 3 отведениях соответствует модифицированным критериям Смита-Сгарбосса (на основании конкордантного подъема сегмента ST в отведении III и чрезмерного дискордантной депрессии сегмента ST в отведениях I и aVL).

• Как я уже отмечал в других постах, качественные критерии (основанные на изменениях сегмента ST-T, которых просто не должно быть у пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса) явно присутствуют во многих других отведениях ЭКГ № 1.
• Подчеркну: именно форма сегмента ST-T в отведениях I, aVL и III сразу же указывает на острый инфаркт миокарда, пока не доказано обратное. Даже несмотря на то, что элевация сегмента ST в отведении III невелика, учитывая блокаду левой ножки пучка Гиса, в этом отведении элевации сегмента ST вообще не должно быть. Аналогично, депрессию сегмента ST и явно непропорциональную депрессию сегмента ST-T в отведениях I и aVL у этого пожилой пациентки, у которой наблюдается потенциальный симптом, «эквивалентный боли в груди» (в виде внезапно возникшего «жжения в эпигастральной области»), следует считать острой, пока не будет доказано обратное.

Важные моменты:

• Я бы просто не ожидал, что при всех положительных комплексах QRS в нижних отведениях,  зубцы T будут положительными, учитывая блокаду левой ножки пучка Гиса. И отдельно взятые — я бы не был уверен в наличии отклонения от нормы, если бы видел только положительные зубцы Т без элевации сегмента ST в отведениях II и aVF (следовательно, вопросительный знак в этих отведениях) — в контексте едва заметной, но явно выраженной элевации сегмента ST в отведении III — я предположил, что положительные зубцы Т в отведениях II и aVF представляют собой аналогичное первичное изменение сегмента ST-Т.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Чтобы быстро проверить мою догадку (т.е., что положительные зубцы Т в отведениях II и aVF действительно являются отклонением от нормы), нужно поискать в медицинской карте этой пациентки предыдущие ЭКГ (трудно поверить, что у этой 80-летней пациентке с известной блокадой левой кожки пучка Гиса и известной ишемической болезнью сердца нет доступного набора предыдущих записей для сравнения).
• Учитывая явное предположение (из картины в отведениях I, II, III; aVL, aVF) об остром нижнем ИМО — я далее искал признаки сопутствующего заднего ИМО (который так часто наблюдается в сочетании с нижним ИМ).
• Невозможно, чтобы полностью плоский сегмент ST в отведении V3 был нормой (синяя стрелка в этом отведении).
• Более тонким моментом является выпрямленный (хотя и слегка наклоненный) сегмент ST в отведении V2 (знак вопроса в этом отведении) — я ожидал бы более выраженного положительного ST-T в отведении V2, учитывая глубину зубца S в V2 у этой пациентки с БЛНПГ и гипертрофией левого желудочка.
• Я расценил картину, представленную этими ST-T в отведениях V2 и V3, как убедительное свидетельство сопутствующего заднего ИМО.
• Наконец: при блокаде левой ножки пучка Гиса — в норме —ST-T должен быть направлен в противоположную сторону (т.е. депрессия и инверсия) в левосторонних отведениях, где наблюдается положительный зубец R. Тот факт, что зубец T положительный в обоих отведениях V5 и V6, является аномалией и потенциально острой реакцией ST-T, если предыдущие записи не показывают того же результата (синие стрелки в этих боковых грудных отведениях).

===================================

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае с заключительной ЭКГ, записанной перед выпиской пациентки.

===================================

Итог:

По словам доктора Макларена, модифицированные критерии Смита-Сгарбосса положительны на сегодняшней исходной ЭКГ, чего должно было быть достаточно для немедленной катетеризации. Моя точка зрения заключается в том, что чем больше отведений на ЭКГ явно отклоняются от нормы, тем сильнее аргументы в пользу немедленной катетеризации с ЧКВ.

• Как только вы можете идентифицировать 1 или 2 отведения с изменениями сегмента ST-T, которые, как вы знаете, являются аномальными, становится легче выявить более тонкие отклонения в других отведениях. Этот принцип верен независимо от того, имеет ли комплекс QRS нормальную длительность или присутствует блокада левой ножки пучка Гиса или другой дефект проводимости.
• Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае показывает не только отклонения в 3 отведениях, соответствующих модифицированным критериям Смита-Сгарбосса, но и указывает на наличие еще 6 отведений (всего 9 из 12 отведений), в которых потенциально могут наблюдаться острые изменения ST-T.

===================================

Проверьте это сами!

• Взгляните ещё раз на две ЭКГ на рисунке 1.
• Сравните ЭКГ № 1 с ЭКГ № 4 (записанной после ЧКВ при выписке из больницы, когда ЭКГ пациента возвращается к исходному состоянию).
• Как я и ожидал, при блокаде левой ножки пучка Гиса расширенные положительные комплексы QRS в каждом из нижних отведений обычно сопровождаются депрессией ST-T в нижних отведениях (что мы теперь видим на ЭКГ № 4). Возможно, причина небольшого подъема сегмента ST, который мы первоначально наблюдали в отведении III ЭКГ № 1, заключается в том, что «начальной точкой» этого сегмента ST была депрессия ST-T, которую мы теперь видим как исходное состояние этой пациентки на ЭКГ № 4.
• На ЭКГ №4 теперь видна «базовая» картина ST-T для отведений V2, V3 у этой пациентки с блокадой левой ножки пучка Гиса— на ней заметен более выраженный положительный ST-T в отведении V2 и исчезновение полностью плоского сегмента ST в отведении V3, который мы наблюдали на исходной ЭКГ.
• Наконец, на ЭКГ №4 зубец ST-T в отведении V6 (и в меньшей степени в отведении V5) теперь направлен в противоположную сторону от полностью положительного зубца R в этих боковых грудных отведениях.

===================================