Сильная боль в груди прошла. Серийные тропонины практически неопределяемы
Оригинал: Severe chest pain, resolved. Serial troponins nearly undetectable at 3 ng/L
Женщина примерно 50 лет с анамнезом, значимым только для гипертонии (леченой), доставлена в отделение неотложной помощи на машине с жалобами на перемежающуюся боль в груди, которая длилась неделю. Пациентка сообщила, что шесть дней назад в состоянии покоя у нее внезапно возникла боль в центральной части груди, которую она описывала как острую и оценивала как боль 10/10. С тех пор у нее повторяются эпизоды боли продолжительностью 2-3 минуты каждый, которые могут достигать интенсивности 10/10. При поступлении отмечался лишь минимальный дискомфорт в груди.
Она заявила, что пыталась принимать лекарства от гастроэзофагеального рефлюкса, но это не принесло облегчения (комментарий: но возникает вопрос: «Как это может быть, если боль длится всего 2-3 минуты?»). Боль не усиливается при движении, глубоком вдохе или надавливании на грудь. Пациентка также жалуется на боль в правом плече в течение последних двух дней.
Мы записали ЭКГ:
Что вы думаете?
Я обратился к королеве, и она задала такой вопрос:
Имеется ли подозрение на ОКС и предложила следующие варианты ответов:
- Да, активные симптомы во время регистрации ЭКГ
- Да, на к моменту регистрации ЭКГ симптомы полностью разрешились
- Нет подозрений на ОКС
- Неизвестно
Я ответил, что симптомы полностью разрешились, и её заключение было: «Реперфузируемый ИМпST».
У меня была старая ЭКГ (хотя она, по сути, и не нужна):
Сначала я опасался, что это завершившийся передний инфаркт с зубцом QS в V2 и неглубокой инверсией зубца T. Но потом я заметил, что зубец P в V2 инвертирован (в V2 он должен быть положительным), и понял, что отведения были записаны слишком высоко.
Поэтому, когда через час мы записали ещё одну ЭКГ, я попросил техника расположить V1 и V2 ниже на грудной клетке (в четвёртом межреберье):
Теперь зубец P стал более положительным, а зубец R – выраженным. Таким образом, полный инфаркт маловероятен. Однако теперь развилась обширная инверсия зубца T, диагностически характеризуя синдрома Велленса.
У Королевы Червей был тот же вопрос и тот же ответ, что и на первой ЭКГ.
Пациентка пообещала нам сообщить о любом рецидиве боли в груди (Велленс – это реперфузируемый ИМО с высоким риском повторной окклюзии; однако повторная окклюзия не всегда связана с рецидивом боли!!).
Я выполнилл прикроватное эхокардиографическое исследование, и передняя стенка была нормальной (без аномалий движения стенки).
Велленс – это транзиторный ИМО (или транзиторный ИМпST). После разрешения сегмента ST при транзиторном ИМпST мы часто видим волны Велленса. Часто можно увидеть аномалии движения передней стенки. Но и то и то могут отсутствовать.
Продолжение: Я был уверен, что это ОКС ПМЖВ. Я дал аспирин и гепарин, а кардиолог даже попросил добавить клопидогрель 300 мг, чтобы быть уверенным, что повторной окклюзии не произойдет до того, как она сможет пройти ангиографию на следующий день.
Первый результат анализа на тропонин высокой чувствительности (HS) составил 3 нг/л (практически неопределяемый). Я был немного удивлен, но был уверен, что следующий результат будет выше.
[HS тропонин I Abbott; URL для женщины = 16 нг/л; предел обнаружения = 3 нг/л.]
Тропонинчерез 2 часа также составил 3 нг/л!
Итак, это, вероятно, была НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ в эпоху высокочувствительного тропонина. Такое всё ещё случается.
План не изменился.
Были записаны 3-я и 4-я серийные ЭКГ:
Профиль тропонинов:
На следующий день, скептически оценивая ОКС при таком низком уровне тропонина, кардиологи назначили КТ-коронарную ангиографию:
- КАЛЬЦИЕВЫЙ ШКАЛА: Общий кальциевый индекс составляет 45.
- КТ-КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАММА: ПМЖВ имеет очаговую окклюзию в среднем сегменте, без каких-либо других значимых заболеваний. От неё отходят две диагональные ветви.
Затем была выполнена СТАНДАРТНАЯ АНГИОГРАММА: ОКС – Нестабильная стенокардия. Виновником является 99% стеноз среднего сегмента ПМЖВ. Было проведено стентирование.
Уроки:
- Все исследования тропонина для исключения инфаркта миокарда требуют нормальной ЭКГ!
- Это диагностическая ЭКГ, независимо от уровня тропонина.
- Нестабильная стенокардия всё ещё существует в эпоху высокочувствительных тропонинов.
_________________________________________________________________
Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:
Сегодняшний случай, представленный доктором Смитом, – это пример высочайшего профессионализма в интерпретации экстренной ЭКГ! Просто изучив анамнез и посмотрев сегодняшнюю первичную ЭКГ, я за считанные секунды понял, что у этой пациентки недавно (если не остро) был ИМО ПМЖВ, и ей требовалась своевременная катетеризация с чрескожным коронарным вмешательством.
Важные элементы сегодняшнего анамнеза:
- Клиническая ситуация и начало симптомов (то есть пациентка – женщина среднего возраста с фактором риска гипертонии, которая сообщила, что 6 дней назад у неё внезапно развилась боль в груди 10/10). Хотя нам не сообщается, как долго длился этот первый эпизод боли в груди, он случился в состоянии покоя и, очевидно, был достаточно выраженным, чтобы пациентка помнила подробности его начала.
- С момента начала у пациентки продолжаются эпизоды боли в груди (некоторые из которых тяжёлые), не связанные с движением, дыханием или надавливанием на грудную клетку, и которые не купируются приёмом противорефлюксных препаратов.
- Большинство этих рецидивирующих эпизодов боли в груди кратковременны (т.е. длятся всего 2-3 минуты).
- Ее боль в груди иррадиировала, поэтому в течение последних двух дней она испытывает необъяснимую боль в плече.
- Хотя боль и не исчезла полностью, на момент записи ЭКГ (см. рисунок 1) сейчас она значительно слабее, чем в предыдущие 6 дней. Тем не менее, её состояние за последние 6 дней было настолько тревожным, что она приехала на машине в отделение неотложной помощи для обследования.
===========
Моя интерпретация сегодняшнего анамнеза:
Сегодняшняя пациентка явно описывает тревожный анамнез, который потенциально соответствует острому сердечному приступу (т.е., в частности, то, что её симптомы не были облегчены ни одним из предпринятых ею мер самопомощи).
- Тот факт, что симптомы появились 6 дней назад и сохраняются, хотя и менее выражены на момент регистрации ЭКГ №1, говорит нам о возможном наличии некоторого элемента спонтанной реперфузии, и что любые изменения ЭКГ, которые мы можем увидеть, могут быть незначительными (т.е., если ЭКГ №1 была зарегистрирована в процессе «псевдонормализации»).
- Наконец, тот факт, что самый тяжёлый эпизод боли в груди у этой пациентки произошёл 6 дней назад, а повторные эпизоды были кратковременными, говорит нам о том, что начальные значения тропонина 1 или 2 могли быть лишь минимально повышенными (если вообще повышены).
===========
Сегодняшняя первичная ЭКГ:
Все изменения ЭКГ, показанной на рисунке 1 объясняются вышеприведенным анамнезом:
- Моё внимание сразу же привлекло изменение ST-T в отведении V2 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1). Сегмент ST в этом отведении выпрямлен, и, хотя существенной элевации ST нет, мы видим двухфазный зубец T (изначально положительный, с терминальной отрицательностью зубца T), столь типичный для синдрома Велленса.
- Подчеркну: сегодняшний случай не соответствует строгому определению «синдрома Велленса», поскольку, хотя боль в груди у этой пациентки уменьшилась с момента начала 6 дней назад, она не разрешилась полностью (как должно быть при истинном синдроме Велленса). Тем не менее, учитывая улучшение симптомов у этой пациентки и характерную ЭКГ-картину в отведении V2, я заподозрил схожие с синдромом Велленса клинические проявления.
- Соответствует недавнему (и/или текущему) ИМО ПМЖВ — едва заметное, но достоверное смещение сегмента ST с терминальной инверсией зубца T в соседних отведениях V1 и V3. Незначительная инверсия зубца T сохраняется в отведениях V4, V5, V6 (СИНИЕ стрелки в этих отведениях).
- ST-T в отведениях от конечностей удивительно плоские. Хотя это изменение ST-T не имеет диагностического значения, оно определённо не является «нормальным» и соответствует общей клинической картине.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хотя дополнительное обследование, описанное выше доктором Смитом, было, безусловно, необходимо (т.е. повторная ЭКГ с коррекцией положения электродов V1, V2 — сравнение с предыдущей записью у этого пациента, серийные тропонины), я уже через несколько секунд после изучения анамнеза и просмотра первичной ЭКГ понял, что покажет своевременная катетеризация сердца.
- Хотя несколько удивительно, что серийные тропонины были без особенностей, начало симптомов на 6 дней раньше и очень короткая продолжительность повторных эпизодов должны были подготовить кардиологическую бригаду к такой возможности.
- ЭКГ на рисунке 1 служит важным напоминанием о важности сопоставления анамнеза пациента с первичной ЭКГ.
==========
Рисунок 1: Я воспроизвёл и обозначил сегодняшнюю первичную ЭКГ.
