Несколько дней одышки. Может ли PMCardio AI поставить ключевой диагноз по ЭКГ, помимо очевидного трепетания предсердий?

Стив Смит: Several days of Shortness of breath. Other than the obvious atrial flutter, can PMCardio AI make the crucial diagnosis on the ECG?

Мужчина около 70 лет без выраженного анамнеза амбулаторно обратился с жалобами на прогрессирующую в течение нескольких недель одышку, значительно усилившуюся в последние несколько дней. В амбулаторно была записана ЭКГ, которая, как сообщается, выявила трепетание предсердий с учащенным желудочковым ритмом. Терапевт назначил метопролол и антикоагулянты и отправил пациента домой.

Насколько мне известно, УЗИ-исследования не было.

У меня нет записанной ими ЭКГ, но когда он поступил в отделение неотложной помощи через 2 дня в гораздо худшем состоянии, вот его ЭКГ:

Что вы думаете?

Отчётливо видно трепетание предсердий с проведением 2:1 и частотой желудочковых сокращений 126 (то есть частота предсердий составляет 252, что немного ниже, чем при классическом трепетании предсердий). Признаков острого или перенесенного инфаркта миокарда нет. В прекардиальных отведениях наблюдается высокий вольтаж зубцов S, что указывает на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), но без типичных для ГЛЖ нарушений реполяризации.

Если бы использовалось приложение PMCardio Queen of Hearts AI, результат был бы следующим:

Королева может точно диагностировать низкую фракцию выброса! Низкая ФВ имеет очень высокую вероятность (0,82 не соответствует вероятности 82%, чувствительности и специфичности 82%. Сложно сопоставить 0,82 с каким-либо точным числом, которое мы можем понять, за исключением того, что весьма вероятно, что у пациента ФВ менее 40%).

Если бы у врача была эта оценка PMCardio, он бы немедленно направил пациента в отделение неотложной помощи с впервые выявленной сердечной недостаточностью. (Сам по себе новый эпизод трепетания предсердий должен был привести к направлению пациента в отделение неотложной помощи). Вместо этого он назначил пациенту метопролол для замедления атриовентрикулярного проведения. Однако метопролол не следует назначать пациентам с впервые выявленной сердечной недостаточностью и низкой ФВ (доза бета-блокаторов постепенно титруется для постоянного применения при СН-нФВ после стабилизации состояния пациента).

Пациент был отправлен домой без диагноза низкой ФВ или сердечной недостаточности.

Когда он поступил в отделение неотложной помощи через 2 дня, его одышка была гораздо сильнее, чем до обращения (вероятно, из-за метопролола), его жизненно важные показатели были в пределах нормы, и он не испытывал дистресса. Однако клинически у него была очевидна сердечная недостаточность.

Немедленное ультразвуковое исследование у постели больного выявило очень большой левый желудочек с крайне низкой функцией левого желудочка (~10%), очень большое левое предсердие и несколько линий B. Уровень BNP был очень высоким (NT-proBNP = 25 000). Уровень тропонина соответствовал хронической кардиомиопатии (hs cTnI ~ 250 нг/л). Уровень лактата составил 4,8 мЭкв/л, наблюдался лёгкий отёк лёгких.

Повышенный уровень лактата и отёк лёгких — это кардиогенный шок, пусть и лёгкий.

Вот снимок с прикроватного УЗИ (к сожалению, видеозаписи нет):

Видно, что ЛЖ очень большой, как и левое предсердие. Вероятно, сначала возникла кардиомиопатия, приведшая к повышению давления в ЛЖ и ЛП, дилатации ЛП, а затем и к трепетанию предсердий. Подозреваю, что трепетание предсердий, вероятно, стало последним событием, приведшим к сердечной недостаточности.

Рентгенограмма грудной клетки показала лёгкий отёк лёгких и очень большое сердце (кардиоторакальное соотношение более 50%).

Врачи посчитали, что замедление сердечного ритма может помочь, поэтому попытались уменьшить атриовентрикулярную проводимость эсмололом. Это привело к гипотензии, и его перевели в отделение интенсивной терапии, где я работал. К счастью, у эсмолола короткий период полувыведения (именно поэтому они его и выбрали).

Тогда из внешних историй болезни, сделанных во время визита в поликлинику двумя днями ранее, мы узнали, что ему начали давать метопролол в связи с трепетанием предсердий, но без оценки функции сердца! Как указано выше, они также начали антикоагулянтную терапию (но важно помнить, что при необходимости кардиоверсии это не защитит от уже имеющегося тромба).

Метопролол ухудшил его состояние и побудил его обратиться в отделение неотложной помощи, поскольку врачи не распознали недостаточность ЛЖ.

Диагностика могла быть проведена с помощью ЭКГ с функцией PMCardio AI, что позволило бы избежать длительной и сложной госпитализации.

Пациент мыслил здраво, кожа не была холодной и влажной, а артериальное давление в этот момент составляло 108/68, поэтому шок был лёгким. Дышал он также легко, поэтому отёк лёгких был лёгким.

Предсердие в состоянии трепетания предсердий не вносит достаточного вклада в наполнение ЛЖ, гораздо меньше, чем при синусовом ритме, поэтому моей первой целью было провести кардиоверсию. Учитывая кардиогенный шок, риск инсульта был оправдан. Мы не проводили ЧПЭхоКГ для выявления тромба и даже не рассчитывали индекс CHAD(2)DS(2)-VA, поскольку пациенту в любом случае требовалась кардиоверсия.

Мы провели седацию этомидатом и провели кардиоверсию с энергией 100 Дж (трепетание предсердий обычно не требует высокой энергии). У пациента произошла конверсия ритма:

Сейчас у него синусовый ритм, но из-за метопролола и в условиях низкого ударного объема частота слишком низкая для адекватного сердечного выброса.

Будет ли фракция выброса, выводимая приложением PMCardio AI, такой же при синусовом ритме? Да:

Состояние после кардиоверсии улучшилось. Мы установили центральный и артериальный катетеры и начали вводить добутамин. Планировалось добавить нитропруссид для снижения постнагрузки, если систолическое артериальное давление останется выше 120.

Магнус Носсен, один из наших редакторов, отмечает, что пациентам в такой ситуации (неадекватная брадикардия после кардиоверсии) временная предсердная стимуляция может принести больше пользы, чем прессорные препараты.

Через 4,5 часа после кардиоверсии уровень лактата снизился с 4,8 до 2,6, затем к 14 часам до 1,2.

Дальнейшее лечение кардиогенного шока продолжалось в отделении интенсивной терапии под наблюдением кардиолога.

Позднее, проведено эхокардиографическое исследование: Снижение систолической функции левого желудочка, выраженное. Расчётная фракция выброса левого желудочка составляет 20–25%.

МРТ: Левый желудочек значительно увеличен как в размерах, так и в объёме, с увеличенной массой миокарда, соответствующей эксцентрической гипертрофии левого желудочка. Конечный диастолический объём составляет 366 мл; конечный систолический — 303 мл (таким образом, ударный объём составляет 63 мл!). Отмечается тяжёлая систолическая дисфункция, характеризующаяся глобальным гипокинезом с фракцией выброса 17% без регионарных нарушений движения стенок. (Таким образом, это была неишемическая кардиомиопатия — при ишемической наблюдались бы нарушения движения стенок.)

Комментарий к зависимости фракции выброса от ударного объёма: это показывает, почему человек с хронической кардиомиопатией может функционировать с ФВ 17%, тогда как здоровый человек, внезапно перенесший острый инфаркт миокарда с ФВ 17%, был бы в состоянии шока или погиб. 17% от 366 мл — это 62 мл. 17% от 100 мл — это 17 мл. Именно ударный объём определяет сердечный выброс, а ударный объём определяется как ФВ, так и конечным диастолическим объёмом.

В конечном итоге пациент поправился. Он был выписан на программу целенаправленной медикаментозной терапии в связи с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Энтресто, гидралазин, буметанид, апиксабан, метопролол, ингибитор эмпаглифозин (SGLT-2), спиронолактон.

Если бы в клинике использовался PMcardio, можно было бы выявить низкую ФВ (<40%), пациента не выписали бы, а бета-блокады удалось бы избежать в пользу срочного направления в отделение неотложной помощи и оценки гемодинамики.

Уроки:

• Пациентам с кардиогенным шоком и аритмией полезно восстановление синусового ритма, если это возможно. С небольшим, но реальным риском инсульта в таком случае необходимо смириться.
• Рассмотрите возможность временной стимуляции предсердий у пациентов с синусовой брадикардией после кардиоверсии по поводу трепетания или фибрилляции предсердий, если эта брадикардия обусловлена бета-блокадой, которая со временем проходит.
• Приложение PMCardio AI ECG позволяет диагностировать низкую фракцию выброса с очень высокой точностью. В недавней презентации на ESC в Мадриде было показано, что в скрининговой популяции (когорта Фрамингема!! – без симптомов) PPV составил 33%, а NPV – 98%. У пациента с симптомами PPV будет значительно выше.
• НАКОНЕЦ: В клиниках сердечную недостаточность часто не диагностируют. Используйте приложение AI или прикроватную эхографию, чтобы не пропустить её!

========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний случай касается вопроса о том, каких пациентов с аритмией необходимо госпитализировать. Полностью признавая свою гораздо более простую роль в рассмотрении сегодняшнего случая, находясь в комфорте своего домашнего офиса с большим экраном настольного компьютера, я счёл важным пересмотреть некоторые решения, принятые в сегодняшнем случае.

Пункт №1: Сложно осуществлять контроль качества, основываясь исключительно на изучении медицинской карты. Субъективные выводы могут быть сформулированы врачом таким образом, чтобы «охватить» любой окончательный диагноз при выписке. А в сегодняшнем случае — у нас нет объективных данных (т.е. нам не показывают ЭКГ, записанную в поликлинике первичной медицинской помощи на момент первого обращения сегодняшнего пациента).

Пункт №2: Как сказано ранее — Нам сообщили, что у ранее здорового мужчины в возрасте около 70 лет развилась «прогрессирующая одышка». Была записана ЭКГ, которая показала «трепетание предсердий с учащённым ритмом желудочков». Пациенту были назначены ß-блокаторы и антикоагулянты, и он был отправлен домой.

• Моё впечатление: С «ретроспективной» точки зрения  (т.е. удобно расположившись в моём офисном кресле) — этого пациента не следовало отправлять домой. Первый вопрос, который следует задать: ПОЧЕМУ у ранее здорового мужчины в возрасте около 70 лет впервые развивается трепетание предсердий с учащённым желудочковым ритмом?
• Согласно подходу, предложенному Штиеллом и Иглзом (Clin Exp Emerg Med 11(2):213-217, 2024), первоочередной задачей при обследовании пациента, поступающего в отделение неотложной помощи с впервые выявленным трепетанием предсердий, является определение того, является ли трепетание предсердий первичной аритмией или вторичной аритмией, вызванной медицинскими причинами.
• Первичная аритмия обычно предполагается при внезапном появлении симптомов (например, сердцебиения). В этом случае контроль частоты или ритма без обязательной госпитализации может быть целесообразным вариантом.
• Кардиоверсия постоянным током давно зарекомендовала себя как безопасная процедура, выполняемая в отделении неотложной помощи квалифицированными врачами неотложной помощи при первичной аритмии, проявляющейся впервые возникшей фибрилляцией предсердий или трепетанием предсердий в течение предыдущих 48 часов (Carpenter and Sargent — BMJ Open Qual 7(4):e000260, 2018).
• В отличие от этого (согласно приведенному выше источнику Stiell and Eagles) — новое трепетание предсердий с учащенным желудочковым ответом у пациента с прогрессирующей одышкой, особенно у ранее здорового пожилого человека, не является анамнезом первичной аритмии, а скорее вторичным трепетанием предсердий, возникшим в ответ на какое-либо фоновое заболевание, такое как анемия вследствие желудочно-кишечного кровотечения, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность и т. д. В таких случаях крайне важно провести оценку в больнице причины возникновения у пациента нового трепетания предсердий.

Две ЭКГ в сегодняшнем случае:

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвёл и обозначил две ЭКГ, снятые сегодняшнему пациенту. В своём комментарии я сосредоточусь на некоторых интересных находках, выявленных на этих двух ЭКГ.

Первичная ЭКГ. Учитывая, что у нас нет доступа к самой ЭКГ, записанной при первом обращении пациента в клинику первичной медико-санитарной помощи, она, вероятно, была похожа на ЭКГ №1, записанную 2 дня спустя, когда пациент поступил в отделение неотложной помощи.

• Согласно доктору Смиту, ритм — трепетание предсердий с АВ-проведением 2:1 (частота желудочковых сокращений ~130/мин — с частотой трепетания = 130 x 2 ~260/мин) — без признаков нового или перенесённого инфаркта миокарда.
• Два дополнительных признака на ЭКГ №1: i) ГЛЖ (глубокие зубцы S в отведениях V3, V4, V5, которые легко удовлетворяют критериям Пегуэро для ГЛЖ); и ii) ГПЖ (т.е. наличие узкого комплекса rS в отведении I с преобладанием негативного потенциала в сочетании с выраженным вольтажом QRS, являющимся критериями ГЛЖ, указывает на ГПЖ, пока не будет доказано обратное).
• Клиническое заключение: Даже не обращаясь к удивительным возможностям искусственного интеллекта (ИИ) в оценке функции ЛЖ, новое трепетание предсердий с быстрым желудочковым ответом у пациента с бивентрикулярной гипертрофией должно сразу указывать на кардиомиопатию (а вместе с ней и на необходимость отправки этого 70-летнего мужчины с «прогрессирующей» одышкой и этой ЭКГ в больницу для полного обследования).
• ЖЕМЧУЖИНА: Согласно доктору Смиту, диагноз трепетания предсердий с АВ-проведением 2:1 на ЭКГ № 1 очевиден для тех из нас, кто знаком с повседневной интерпретацией аритмий при неотложной помощи. Тем не менее, трепетание предсердий остается наиболее часто упускаемой из виду аритмией (по моему опыту, безусловно!). Чтобы облегчить распознавание этого многогранного нарушения ритма, примите во внимание следующее: i) Помните статистику (т. е. то, что трепетание предсердий так часто упускается из виду) — поэтому, если у вас регулярный ритм СВТ с частотой ~ 130-170 в минуту, но без явных признаков синусовых зубцов P (т. е. нет четкого положительного зубца P в отведении II) — то думайте о трепетании предсердий, пока не будет доказано обратное! — ii) Посмотрите на мои «значимые отведения», чтобы выявить едва заметную активность предсердий (выделено КРАСНЫМ на ЭКГ № 1 = отведения II, III, aVF; отведение aVR; и отведение V1). Если вы сфокусируетесь на одном или нескольких из этих отведений при СВТ с частотой ~130–170 в минуту, но без синусовых зубцов P, вы часто увидите трепетание предсердий с частотой 2:1 (выделено на ЭКГ №1 наклонными КРАСНЫМИ линиями). Дополнительный балл: вы можете подтвердить трепетание предсердий с частотой 2:1 менее чем за 5 секунд, взяв в руки измерительный циркауль, чтобы точно проверить 2:1 активность отклонений, выделенных наклонными КРАСНЫМИ линиями.

===========

Сегодняшняя повторная ЭКГ: После синхронизированной кардиоверсии трепетания предсердий у этого пациента был восстановлен значительно более стабильный и более медленный наджелудочковый ритм (= ЭКГ №2, как показано ниже на рисунке 1).

• Технически — ритм на этой повторной ЭКГ не синусовый. Вместо этого, как отмечено цветными стрелками зубцов P на рисунке 1, наблюдается несколько морфологий зубцов P.
• Я предполагаю, что отмеченные красной стрелкой зубцы P – это два синусовых зубца P на ЭКГ №2, поскольку на этой записи они имеют явно положительную форму. Довольно высокий, пикообразный вид этих зубцов P в нижних отведениях (т.е. для комплексов №2 и №5) указывает на гипертрофию правого предсердия, что согласуется с дилатационной кардиомиопатией у данного пациента.
• Изменчивость морфологии зубцов P от комплекса к комплексу, которую мы наблюдаем для первых 5 комплексов на ЭКГ №2, указывает на вариант (более медленную) формы многофокусного предсердного ритма, который часто встречается у пациентов с фоновым кардиопульмональным заболеванием.
• Морфология зубцов P для последних 6 комплексов в длинной полосе ритма II отведения на ЭКГ №2 наконец стабилизируется. Технически это не восстановление «синусового» ритма, поскольку каждый из этих последних 6 зубцов P демонстрирует небольшое, но присутствующее начальное отрицательное отклонение, что говорит нам о том, что эти зубцы P не исходят из синусового узла. Это эктопический предсердный ритм, который начинается непосредственно перед комплексом №6 (комплекс №6 на самом деле является замещающим узловым комплексом, поскольку его интервал PR слишком короток для проведения).
• Подчеркну: клинические аспекты ритма на ЭКГ №2 с практической точки зрения аналогичны синусовому ритму, возникшему в результате кардиоверсии. Следовательно, этот ритм после кардиоверсии на самом деле является отличным ответом на кардиоверсию трепетания предсердий у этого пациента, и я твердо подозреваю, что истинный синусовый ритм восстановится по мере улучшения состояния пациента с острой сердечной недостаточностью.

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил две ЭКГ из сегодняшнего случая.