Судороги и тахикардия

Это сообщение написала одна из наших замечательных ординаторов по неотложной медицине Эмили Феррари: Seizure and Tachycardia

Молодой человек поступил с нарушенным сознанием и судорожной активностью. Скорую помощь вызвала фельдшерская бригада с места происшествия, где пациент, как было замечено, принимал порошок и таблетки, затем начал вести себя хаотично. У него начались судороги по прибытии в отделение неотложной помощи, но они прекратились после того, как врачи ввели ему 5 мг мидазолама.

Пациента подключили к монитору, и вскоре на ЭКГ появились странные комплексы QRS, соответствующие синусовой тахикардии с широкими комплексами. Мы назначили ЭКГ, и во время нашего вторичного обследования у него было заметно большое количество белого порошка в кармане штанов, но также свободном виде вокруг его гениталий...

Его первая ЭКГ в отделении неотложной помощи показана ниже:

Что вы думаете?

Синусовый ритм. Сейчас частота ритма на границе с тахикардией. Очень широкий QRS (178 мс), большой зубец R в aVR и морфология Бругада в V1-V2.

Это типичная морфология блокады натриевых каналов. Можно было бы обоснованно беспокоиться о гиперкалиемии, но эта ЭКГ настолько патогномонична для блокады натриевых каналов, что следует немедленно ввести антидот, которым является бикарбонат натрия.

Какие конкретные препараты/медикаменты ек этому приводят?

1. Трициклические антидепрессанты.
2. Антиаритмические средства 1-го типа, особенно флекаинид.
3. Кокаин

В связи с сообщением о приеме белого порошка и судорогами возникли серьезные подозрения на отравление кокаином этого пациента (в других условиях нам нужно было бы знать о возможной передозировке ТЦА).

Был установлен ​​внутривенный катетер, и были взяты анализы крови, включая газовый состав венозной крови.

Ему немедленно прокапали 2 флакона бикарбоната натрия (100 мл 8,4% NaHCO₃ = 100 мЭкв Na и 100 мЭкв HCO₃), что привело к вот такой ЭКГ:

QRS теперь составляет 160 мс
Паттерн Бругада сохраняется

Первоначальные газы венозной крови были: pH 6,96, pCO₂ 64, pO₂ 84, бикарбонат 14.

Мы продолжили последовательное введение 2 доз бикарбоната, и следующие ЭКГ показали сужение его QRS до 130 мс:

Еще один агнализ газов крови дал следующие показатели: 7,21/47/67/18

И после большого количества бикарбоната QRS нормализовался:

QRS теперь составляет 110 мс, верхняя граница нормы

Пациенту потребовалась интубация для защиты дыхательных путей и опасения по поводу сопутствующего респираторного ацидоза и стойкого ступора. Было назначено капельное введение бикарбоната, но впоследствии его не вводили, поскольку QRS оставался нормальным. Позже анализ мочи на наркотики дал положительный результат как на кокаин, так и на фентанил, и через три дня его выписали из отделения интенсивной терапии.

Напоминаю о патогномоничных ЭКГ-паттернах при блокаде натриевых каналов:

1. Зубец R в aVR, который > 3 мм или R:S > 0,7, весьма подозрительны для блокады натриевых каналов.
2. При передозировке ТЦА длительность QRS > 100 мс на 100% чувствительна для выявления пациентов с высоким риском судорог.

В частности, у этого пациента также был вызванный лекарствами паттерн Бругада в V1 и V2. Доктор Смит отметил это явление в предыдущем сообщении в блоге.

Последующие ЭКГ:

Еще несколько случаев:

Остановка сердца, тяжелый ацидоз и непонятная ЭКГ

A Patient with Cocaine Chest Pain and Prehospital Computer interpretation of ***STEMI***

Морфология Бругада, индуцированная трициклическими антидепрессантами

Пресинкопе и причудливый широкий комплекс

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний случай доктора Смита — это еще один «обязательный к пониманию» случай для медиков, поскольку анамнез судорог и первоначальная ЭКГ (которую я воспроизвел на рисунке 1) означают, что нам нужно немедленно рассмотреть любую токсичность, вызывающую блокаду натриевых каналов (т. е. передозировку трициклическими антидепрессантами; проаритмическое действие антиаритмических препаратов, таких как флекаинид или прокаинамид, или других агентов, перечисленных в превосходных обзорах доктора Ed Burns from Life-In-The-Fast-Lane or by Josh Farkas in the Internet Book of Critical Care).

• Как показано выше доктором Смитом, последовательное лечение бикарбонатом натрия обычно приводит к быстрому клиническому улучшению.

В качестве визуального напоминания — ЭКГ № 1 показывает характерные признаки блокады натриевых каналов:

• Синусовая тахикардия.
• Удлинение QRS до ≥0,1 с (особенно это касается терминальной части QRS, которая удлиняется при блокаде натриевых каналов). Морфология QRS может выглядеть странно.
• Удлинение QT (результат замедленной деполяризации желудочков).
• Терминальное отклонение электрической оси сердца вправо (резкая желудочковая правограмма) — что характерно проявляется терминальным зубцом S в отведении I (который может быть широким) — и/или — значительным компонентом терминального зубца R в комплексе QRS в отведении aVR (который обычно ≥3 мм по амплитуде). Считается, что эти эффекты обусловлены медленной проводимостью через миокард, что приводит к замедленной деполяризации ПЖ (поэтому последний вектор деполяризации желудочков направлен вправо).
• Фенокопия Бругада.

ПРИМЕЧАНИЕ: ЭКГ пациента с блокадой натриевых каналов может напоминать ЭКГ при гиперкалиемии (странный, расширенный комплекс QRS, правая ось, ЭКГ-паттерн Бругада-1).

• Оба эти состояния могут присутствовать одновременно — так что можно попробовать как эмпирическое внутривенное введение кальция, так и внутривенное введение бикарбоната до тех пор, пока не будет поставлен окончательный диагноз.

Рисунок 1: Я внес пометки на начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — исходные ЭКГ были оцифрованы с помощью PMcardio).