Больной пожилой пациент с неспецифическими симптомами

Автор: Пенделл Мейерс (A sick elderly patient with nonspecific symptoms)

Пожилая женщина вызвала «неотложку» из-за общей слабости и многочисленных неопределенных жалоб. Сознание было спутанным и она выглядела больной.

Вот ее ЭКГ «по скорой»:

Что вы думаете?

Без других ЭКГ (ниже) дифференциальная диагностика ритма может включать узловой/желудочковый выскальзывающий или желудочковый ритм стимуляции (с небольшими или отфильтрованными спайками стимуляции) или другие ритмы.

Самое важное, что продолжительность QRS превышает 200 мс. Компьютер дал QRS=218 мс.

При более чем 200 мс, даже во время желудочковой стимуляции, есть только небольшой список возможных причин:

1) ранее существовавшая тяжелая кардиомиопатия (с ранее существовавшим QRS > 200 мс)
2) острая гиперкалиемия и/или острая блокада натриевых каналов.

Ни один из распространенных паттернов блокады ножек пучка Гиса или ритма стимуляции не должен приводить к длительности QRS более 200 мс. Мы должны предполагать гиперкалиемию и/или блокаду натриевых каналов, пока не будет доказано обратное, и действительно, зубцы T имеют заостренную гиперкалиемическую морфологию во многих отведениях.

Вот ее ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи:

Теперь мы видим спайки стимулятора с той же морфологией QRS, что и на первой ЭКГ, что означает, что первая ЭКГ также была стимуляцией.

В базе была доступна старая ЭКГ за месяц:

Также желудочковый ритм желудочковой стимуляции. Длительность QRS = 186 мс. Морфология QRS похожа на текущую ЭКГ, за исключением отсутствия остро наслоившихся признаков гиперкалиемии.

Итак, на исходной ЭКГ 1 месяц назад у нее был ритм стимуляции с длительностью QRS 186 мс (на более широком конце колоколообразной кривой для ритмов стимуляции на исходноой ЭКГ). Сегодня что-то (вероятно, гиперкалиемия) вызвало дополнительное расширение QRS.

Лаборатория дала калий=7,4 ммоль/л.

Продолжительность QRS улучшилась после лечения гиперкалиемии (ЭКГ недоступна).

Ей поставили диагноз рабдомиолиз и острая почечная недостаточность. Окончательный результат недоступен.

Ключевой момент для учащихся:

• Если продолжительность QRS превышает 200 мсек, и неизвестно, что было на предшествующиих ЭКГ, следует предположить тяжелую гиперкалиемию и/или токсическую блокаду натриевых каналов, пока не будет доказано обратное.

Другие связанные случаи:

Пациент с остановкой сердца, восстановлением гемодинамики и блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

Пожилой пациент с обмороком, одышкой и слабостью и легкой гиперкалиемией, но без боли в груди

Is This a Simple Paced Rhythm?

Это просто ритм желудочковой стимуляции? НЕТ.
K равен 6,8, и это приводит к стимулированной синусоиде

Это просто блокада правой ножки пучка Гиса?

Вот случай БПНПГ с К+ = 7,9 и длительностью QRS = 194 мс.

Это просто блокада правой ножки?

Мне прислали эту ЭКГ с текстом: «Есть анамнез БПНПГ, но у нас нет старой ЭКГ для сравнения. Я интерпретирую как БПНПГ с фибрилляцией предсердий. Что-нибудь еще?»

Гиперкалиемия на фоне блокады левой ножки пучка Гиса

Пациент на диализе обратился с рвотой. У него была выявлена исходная блокада левой ножки пучка Гиса. Вот его начальная ЭКГ:

Блокада левой ножки пучка Гиса с длительностью QRS = 220 мс согласно компьютерному анализу.

Слабость и одышка с синусоидальной волной. Это не то, что вы думаете! (не гиперкалиемия!) Weakness and Dyspnea with a Sine Wave. It's not what you think!

Подсказка: Это блокада натриевых каналов