Гиперкалиемия на фоне блокады левой ножки пучка Гиса

Сообщение: Hyperkalemia in the setting of Left Bundle Branch Block

У пациента, находящегося на диализе, появилась рвота. Было известно о наличии у него ранее существовавшей блокады левой ножки пучка Гиса. Вот его первоначальная ЭКГ:

Блокада левой ножки пучка Гиса, длительность QRS по данным компьютерного анализа 0,22 с.

Комментарий АЛЦ: картина на ЭКГ выше НЕ характерна для блокады левой ножки. В частности, в ключевом отведении V6 не НЕОБХОДИМОГО полностью положительного комплекса QRS. Это неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости с удлиненным QRS!

Вот его предыдущая ЭКГ, записанная при нормальном уровне калия:

Здесь длительность QRS составила 0,16 с. Таким образом, на предыдущей ЭКГ QRS шире на 0,06 мс.

Расширенный комплекс QRS всегда должен вызывать подозрение на гиперкалиемию. Действительно, уровень калия составлял 7,3 ммоль/л. После терапии расширение QRS разрешилось.

АЛЦ: обратите внимание, на предыдущей ЭКГ имеется характерный паттерн полной БПНПГ с положительным QRS в I и V6 и нормальной для БПНПГ продолжительностью QRS. Трансформация полной БПНПГ в неспецифическую блокаду + расширение QRS на 0,06 с + распространенные заостренные Т = убедительный довод в пользу гиперкалиемии!

Вот аналогичный случай с блокадой правой ножки пучка Гиса при К⁺ 7,1 ммоль/л (из сообщения «Пациент с остановкой сердца, восстановлением гемодинамики и блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)»:

Также, очень большая продолжительность QRS, компьютер дал 0,193 с.

Какова нормальная продолжительность QRS при БЛНПГ?

В этом исследовании последовательных пациентов с БЛНПГ, которые были госпитализированы и им была выполнена эхокардиограмма, длительность QRS менее 0,17 с (n = 262) по сравнению с более 0,17 с (n = 38) была связана со значительно лучшей фракцией выброса (n = 38, 36% против 24%). Только 13% имели продолжительность QRS более 0,17 с и только 1% имели продолжительность более 0,19 с.

Очевидно, что если у вас есть предыдущая ЭКГ для сравнения, вы можете легко диагностировать удлинение QRS на фоне БЛНПГ. Но очевидно, что если у вашего пациента с БЛНПГ длительность QRS превышает 0,19 с, то происходит нечто большее, чем просто блокада!

У одного из моих учащихся появился вопрос:

Допустим, у меня есть пациент, у которого, по вашему мнению, может быть гиперкалиемия, но на ЭКГ вы не уверены на 100%, является ли это ранее существовавшей блокадой ножки пучка Гиса или расширение QRS вызвано гиперкалиемией. Допустим также, что вы решили начать лечение гиперкалиемии (например, 1 г. CaCl и 100-120 мл 7,5% бикарбоната натрия).

На фоне лечения продолжительность QRS сокращается со 0,169 с до 0,149 с, а QTc укорачивается с 0,534 с до 0,492 с. (ЧСС снижается с 88 до 82).

Доказывают ли или убедительно предполагают гиперкалиемию полученные результаты? Или лечение может сузить QRS при блокадах ножки и укоротить QTc? (Я подозреваю, что CaCl укорачивает интервал QT независимо от наличия или отсутствия гиперкалиемии).

Ответ АЛЦ: Обратите внимание на QRS, а не на QTc. Кальций укорачивает QRS только при гиперкалиемии. Гиперкальциемия не приводит к укорочению QRS, а только к укорочению QT в результате укорочения сегмента ST. Если QRS укорочен кальцием, это не блокада ножки пучка Гиса.