Это просто блокада правой ножки пучка Гиса?

Оригинал описания - здесь.

72-летний мужчина поступил в состоянии шока. Вот его ЭКГ при поступлении:

 Имеется резко расширенный комплекс QRS до 0,194 с, и БПНПГ. Что-нибудь еще?

Вот его базальная ЭКГ, на ней также имеется БПНПГ:

Имеется синусовая тахикардия и, предположительно обычная БПНПГ: QRS 0,129 с, обычный для БПНПГ.

Врачи увидели, что QRS на первой ЭКГ слишком широкий, и имелся остроконечный Т. Они сразу же ввели кальций, бикарбонат, 50% декстрозу и инсулин, и затем повторили ЭКГ:

QRS 0,164 с (все еще слишком большой для БПНПГ), но Т менее острые.

Исходный K⁺ оказался 7,9 ммоль/л, следующий K⁺ уже 5,1 ммоль/л (что кажется невозможным в такой короткий промежуток времени, но конечно, на ЭКГ видно значительное улучшение).

У пациента диагностирован уросепсис с почечной недостаточностью и после интенсивной терапии он был направлен на диализ.

Эта ЭКГ была записана на следующий день, с K⁺ в 3,3 ммоль/л:

 

ЭКГ пациента на следующий день.

БПНПГ по определению приводит к широкому QRS (> 0,12 с). Но крайне редко, более 0,19 с. Литературу по этому вопросу довольно трудно найти, но в одном исследовании пациентов с ПБНПГ и острым инфарктом миокарда только у 2% пациентов с ранее существующей БПНПГ имелся QRS продолжительностью > 0,2 с. В другом исследовании сообщается о длительности QRS при БПНПГ с интервалом в 0,01 с вплоть до 0,15 с, но из него можно экстраполировать данные, что примерно у 10% пациентов с исходной ПБНПГ имеют QRS длительностью более 0,16 с. Но все же, 0,194 с будет выглядеть достаточно необычно.

Смысл этого поста в том, что если вы видите блокаду ножки п. Гиса с очень длинными QRS, вы должны подозревать гиперкалиемию. Конечно остроконечные Т должны окончательно Вас убедить. Если у пациента нет выраженной гиперкальциемии (это должно быть очевидно при коротком QT на ЭКГ) или тяжелой гиперфосфатемии (что очень необычно), лечение кальцием является безвредным, даже если вы считаете ЭКГ ложно положительной для гиперкалиемии.

Так как же насчет БЛНПГ?

В этом исследовании (http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703%2801%2966066-6/abstract) у ряда пациентов с БЛНПГ, которые были госпитализированы и им была выполнена эхокардиограмма, у 13% имелся QRS длительность более 0,17 с, и только у 1% имелась длительность больше, чем 0,19 с.