Женщина примерно 60 лет с острой болью в груди и одышкой

Автор: Пенделл Мейерс: A woman in her 60s with acute chest pain and shortness of breath

Женщина 60 лет почувствовала острую боль в груди и одышку. Приехала бригада скорой помощи и записала эту ЭКГ (старая ЭКГ отсутствует):

Что вы думаете?

Синусовый ритм, БПНПГ и паттерн переднебокового ИМО с конкордантной элевацией ST в V2, несоответствующей депрессией ST (паттерн прекардиального вихря) в V5 и V6, острейший T в I и aVL, с реципрокной депрессией ST и отрицательным Т в III и aVF. Наиболее вероятной причиной является проксимальный ОМО ПМЖВ.

Вот интерпретация Королевы Червей: ИМпST/ эквивалент ИМпST (ИМО) с высокой степенью достоверности:

Изменения были распознаны экспертом, и она обошла отделение неотложной помощи и направилась прямо в рентгеноперационную, где была открыта полная проксимальная окклюзия ПМЖВ.

Она поправилась.

Как мы диагностируем ИМО ПМЖВ на ЭКГ при наличии блокады правой ножки пучка Гиса?

Вот хороший случай боли в груди и БПНПГ, со ссылками и обсуждением БПНПГ и ИМО ПМЖВ, написанный в основном Смитом:

Triska J, George J, Rector G, et al. Acute coronary occlusion in a patient with prior known right bundle branch block: Another chink in the armor for the ST-elevation myocardial infarction criteria. Ann Emerg Med [Internet] 2023;82(2):219–21. Доступно: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2022.12.006   https://emergencymed.org.il/wp-content/uploads/2023/09/Acute-Coronary-Occlusion-in-a-Patient-With-Prior-Known-Right-Bundle-Branch-Block.pdf

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Я просмотрел сегодняшнюю первичную ЭКГ, зная только, что пациентка — женщина примерно 60 лет, которая обратилась в службу неотложной помощи по поводу острой боли в груди и одышки.

• Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел и разметил эту начальную ЭКГ.

Интерпретация ЭКГ № 1:

По словам доктора Мейерса, у этой женщины 60 лет с новой болью в груди — ЭКГ на рисунке 1 указывает на острый ИМО ПМЖВ, пока не доказано обратное:

• ЧСС немного высока (около 100/мин).
• Имеется блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
• В отведениях I и aVL имеются очевидные острейшие ST-T, а в отведении V2 - необычная двухфазная морфология ST-T  (двойные КРАСНЫЕ стрелки в этом отведении — с подъемом ST в начальной части сегмента ST, явно ненормальным, учитывая RBBB, которая обычно приводит к депрессии волны ST-T).
• В каждом из нижних отведений (II, III, aVF), а также в боковых грудных отведениях V5, V6 наблюдается одинаково выраженная реципрокная депрессия ST.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

НО — может ли это быть WPW?

А затем я пристальнее посмотрел на зубец P, интервал PR и комплекс QRS в отведениях V1, V2, V3 (см. СИНИЕ стрелки в этих отведениях на рисунке 2, на котором я увеличил выбранные отведения из ЭКГ № 1).

• Разве интервал PR в этих передних грудных отведениях не выглядит коротким? — вдобавок со сглаживанием начального восходящего наклона QRS (имитирующего дельта-волну?).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Независимо от того, есть ли у сегодняшнего пациента WPW — величина острых изменений ST-T в нескольких отведениях у этой женщины 60 лет с новой болью в груди заслуживает направления на катетеризацию для определения анатомии.
• WPW печально известен своей способностью проявлять псевдоинфарктные паттерны. И в тех редких ситуациях, когда у пациента с WPW развивается острый инфаркт миокарда, изменения в расширенном комплексе QRS и возникающие в результате этого изменения в морфологии ST-T часто маскируют острые изменения ЭКГ, что значительно затрудняет распознавание острого инфаркта миокарда на ЭКГ у пациента с WPW.
• Как сказано ранее — иногда величина нарушений ST-T, вызванная острым инфарктом миокарда, будет достаточно выраженной, чтобы предположить острое событие, несмотря на сопутствующее наличие WPW (см. публикацию «Repost: a certain pattern of PseudoSTEMI, with or without superimposed STEMI» и мой комментарий внизу страницы в публикации «Боль в груди и передняя депрессия ST. В чем причина(ы)?» для иллюстрации этих концепций относительно псевдоинфаркта против распознавания острого инфаркта миокарда в сочетании с WPW).

Рисунок 2: Я увеличил выбранные отведения из ЭКГ № 1.

WPW маловероятен . . .

Хотя важно рассмотреть возможность WPW по картине предсердной активности в отношении соседних комплексов QRS в отведениях V1, V2, V3 — я не думаю, что ЭКГ на рисунке 1 отражает WPW.

• Хотя я не имел представления об анамнезе сегодняшней пациентки на момент просмотра ЭКГ № 1 — полезно помнить, что выявление WPW впервые в возрасте 60+ будет редким.
• Хотя комплекс QRS в отведении V1 на рисунке 1 является монофазным (т. е. не имеет трехфазной морфологии rsR', характерной для типичной БПНПГ) — есть тонкий начальный зубец R, за которым следует широкий терминальный зубец S в левосторонних отведениях I и V6 — так что морфология QRS в сегодняшней 12-канальной записи соответствует БПНПГ.
• Увеличенное изображение на рисунке 2 — предполагает, что зубец P в отведении II не является положительным (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении). Зубец P также отрицателен в отведении III и положителен в отведении aVL (РОЗОВЫЕ стрелки в этих отведениях), что предполагает несинусовый ритм. В результате интервал PR может быть не коротким, если место предсердного импульса возникает из места, близкого к АВ-узлу.
• В то время как количество отведений, которые демонстрируют определенные дельта-волны у пациента с WPW, варьируется, большинство отведений на рисунке 1, похоже, не имеют дельта-волн.
• Наконец, если присмотреться, может оказаться, что дельта-волны симулируются (а не присутствуют) в отведениях V1 и V3, поскольку начальная часть QRS лежит вблизи изолинии.

Итог:

• Неспособность учесть WPW (особенно при наличии монофазного расширения QRS в отведении V1 с неопределенной предсердной активностью и неопределенным интервалом PR) приведет к тому, что WPW будет пропущен, когда он действительно имеется.
• В остром периоде у этой женщины 60 лет с новой болью в груди — независимо от того, присутствует ли WPW или нет, показана быстрая катетеризация из-за экстремальных изменений ST-T в нескольких отведениях, которые были бы ненормальными даже при наличии WPW.
• Есть время, чтобы определить, есть ли у сегодняшнего пациента WPW (т. е. все должен прояснить обзор предыдущей истории болезни этой пациентки и предыдущих ЭКГ). Напротив, решение о проведении быстрой катетеризации зависит от времени. К счастью, врачи этого пациента сразу распознали острые результаты ЭКГ и провели ускоренную катетеризацию сердца — которая подтвердила полную проксимальную окклюзию ПМЖВ, которая была успешно стентирована.