Слепо следуя критериям: даже модифицированные критерии Sgarbossa могут быть смертельными

Слепо следуя критериям: даже модифицированные критерии Sgarbossa могут быть смертельными

Оригинал - см. тут.
Это сообщение было прислано одним из читателей:
«Уважаемый доктор Смит, Я врач отделения неотложной терапии и достаточно недавний читатель вашего блога. Я пишу, чтобы узнать ваше мнение об ЭКГ, с которой недавно столкнулся один из моих коллег.
Пациент был здоровым мужчиной старше 70 лет, не принимавшим никаких лекарств, который поступил в неотложку с болями в эпигастральной области в течение нескольких часов. Он отрицал боль в груди, и все его жизненные показатели были нормальными.
Поэтому наша медсестра обычным порядком заказала для него ЭКГ (которая для пациентов с болями в эпигастральной области является стандартной в нашем отделении):

ЭКГ мужчины 70 лет при поступлении.

Что вы думаете?
АЛЦ: не читая дальше, на мой непросвещенный взгляд - эта ЭКГ невероятно подозрительна в отношении нижнего, заднего, бокового ИМО* пока не доказано обратное**. Посмотрим, что скажет Смит!

Интерпретация Смита: имеется БЛНПГ (блокада левой ножки) со всеми дискордантными сегментами ST и зубцами Т (направлены противоположно комплексам QRS).

Модифицированные критерии Смита-Sgarbossa диагностируют ИМО, если есть хотя бы единственный сегмент ST, который составляет по меньшей мере 25% от предшествующего ему зубца S. Измерение производится в точке J относительно начала QRS (точки PQ-перехода).

Посмотрите на отведение III. В первом комплексе я получил амплитуду элевации 3,0 мм при 15 мм зубца S, с отношением 20%. Во втором комплексе я измерил ST в 3,5 мм при 15,5-мм зубца S, с отношением 22,6%. Не совсем 25%. Если вы измерите элевацию ST в 3,0 мм и зубец S как 15,5 мм, вы все равно получите соотношение 19,4%, очень близкое к 20%.

Среднее максимальное отношение ST/S при неишемической БЛНПГ составляет около 0,11. Любое значение свыше 15% является ненормальным. Так что 0,19 (19%) ненормально.

В нашем проверочном исследовании Модифицированных критериев Sgarbossa для диагностики острой коронарной окклюзии мы обнаружили, что граница 20% выполняется так же хорошо, как граница 25%:

Чувствительность и Специфичность 20%: 84% и 94%
Чувствительность и Специфичность 25%: 80% и 99%

Таким образом, даже при соотношении 0,19 существует высокая вероятность окклюзии.

Кроме того, в точке J в отведении V2 имеется небольшая депрессия! Этого никогда не должно быть при «обычной» БЛНПГ; точка J всегда должна иметь некоторую дискордантность в виде элевации ST. Это значительно увеличивает вероятность ИМО.

Таким образом, я был бы чрезвычайно обеспокоен возможным ИМО и регистрировал бы серийные ЭКГ и выполнил бы стандартное Эхо, или просто назначил ангиографию.

АЛЦ: хочу добавить, что в V6 правило дискордантности явно нарушено! В V6 не только нет дискордантности, а даже имеется тонкая элевация ST и положительный Т (это при практически положительном QRS). Что делает предположение о нижнем (+ возможно дополнительные локализации) ИМО весьма обоснованным! К тому же, при таких глубоченных S весьма вероятна ГЛЖ с элевацией ST в V2, а не депрессией. Я бы рассчитывал на окклюзию огибающей...

Продолжение:

«Старой ЭКГ для сравнения не было, а в нижних отведениях может быть несколько избыточная дискордантность ST, но в остальном пациент чувствовал себя хорошо и поэтому был переведен в хирургическое отделение».
Вторая ЭКГ была зарегистрирована через несколько часов после поступления:

2-я ЭКГ пациента через несколько часов.

АЛЦ: опять  же, на мой непросвещенный взгляд имеется явная динамика нижнего, бокового, заднего ИМО. Главное слово - динамика! Посмотрим, как прокомментируют «крутые»...
В настоящее время, в нижних отведениях явно наблюдается явная чрезмерно дискордантная элевация ST, а в aVL - чрезмерно дискордантная реципрокная депрессия ST.
К сожалению, это не было оценено, и у пациента возникла фибрилляция желудочков примерно через 30 минут после 2-й ЭКГ, и его не смогли реанимировать.

Баллы обучения:

• Боль в эпигастральной области может быть вызвана нижним ИМО.
• Остерегайтесь любой дискордантной элевации ST, превышающей 15%. Если элевация превышает 20%, ИМО очень вероятен, даже если он не соответствует критерию 25%.
• Критерии любого рода являются лишь ориентировочными и не должны соблюдаться строжайше [АЛЦ: Но если ваш уровень ниже уровня Смита - критерии мощный ориентир!]!
• Модифицированные критерии Sgarbossa чувствительны к ИМО только на 80%!
• Критерии ИМпST при нормальной в/ж проводимости чувствительны к ИМО только на 75%!
• Формула окклюзии ПМЖВ с 4-я переменными при граничном уровне 18,2 чувствительна на 80-90%!!!

____________________________
* - ИМО - инфаркт миокарда вследствие острой коронарной окклюзии.
** - Если Вы подумали о наличии ОКС (ИМ вследствие окклюзии) именно Вы обязаны доказать, что ИМ НЕТ(!), использовав все имеющиеся у вас методы исследования - серийные ЭКГ, Эхо, серийные тропонины! Сам ИМ вам ничего не обязан!

Комментарий Кена Грауера, MD

Задним умом все крепки (Кен сказал по джентельменски: «ретроспективно, мы все на 100% точны»). Мы благодарим врача, представившего этот случай, поскольку мы можем извлечь из него пользу для нашего обучения.
Для ясности - разметил исходную ЭКГ этого случая (= ЭКГ №1 расположена ВНИЗУ рисунка 1). Для наглядности - я добавил в верхнюю часть рисунка 1 пример блокады левой ножки без ассоциированного острого ИМО (= Пример A).

Рисунок 1. Начальная ЭКГ этого случая (= ЭКГ №1), а вверху этого рисунка (= Пример А) картина БЛНПГ без ассоциированного острого ИМО (см. текст).

=================

Комментарий

• Это был сложный случай! Изменения вследствие острого ИМО стали очевидны на 2-й ЭКГ, зарегистрированной в этом случае через несколько часов после поступления.
• 2-я ЭКГ (показана выше) - подчеркивает ценность сравнительной ЭКГ, особенно в случаях наличия БЛНПГ, при которой ранние изменения ЭКГ вследствие острого ИМО часто сложнее распознать. Сравнение каждого из отведений записанных двух ЭКГ этого случая, не должно оставлять сомнений в том, что была отмечена заметная динамика (закономерная прогрессия) как формы, так и величины элевации ST в нескольких отведениях.

Я сосредоточил свое внимание на начальной ЭКГ этого случая:

• Изменения, наводящие на мысль об остром ИМО, были гораздо более тонкими на самой первой ЭКГ (= ЭКГ №1 на рисунке 1). Распознать их было непросто, потому что: 1) у пациента НЕ БЫЛО боли в груди; и, 2) НЕ БЫЛО предварительных ЭКГ для сравнения.
• Согласно д-ру Смиту, при оценке ЭКГ №1 применение модифицированных критериев Смита-Sgarbossa дало ненормальный результат (подробный анализ д-ра Смита выше).

Качественно - форма отклонения сегмента ST на ЭКГ №1 сама по себе уже наводит на мысль о возможном остром изменении. Возможно, лучший способ проиллюстрировать данное положение - просто сравнить с другим примером БЛНПГ, не связанным с острым ИМО (= Пример А на рисунке 1). Подчеркну, что картина БЛНПГ весьма вариабельна. Не все случаи БЛНПГ выглядят так, как показано в Примере A. Тем не менее - я считаю, что пример БЛНПГ, который я выбрал для сравнения, помогает проиллюстрировать качественные принципы, которые я обсуждаю.

• Обратите внимание, что в отведении III Примера A имеется не более чем минимальная элевация ST в точке J Другие нижние отведения вообще не показывают никакой элевации ST в точке J.
• В 4-х прекардиальных отведениях в Примере A наблюдается элевация ST в точке J (это отведения  с V1 по V4). Тем не менее, точка J выглядит неотчетливо, скорее «тонко» в том смысле, что имеется постепенная восходящая выпуклость перехода в сегмент ST. Модифицированные критерии Смита-Sgarbossa отрицательны для этих 4 грудных отведений Примера A, так как зубцы S в этих отведениях очень глубокие.
• В Примере А имеется депрессия ST практически во всех боковых отведениях. При этом это не ишемическая ситуация, а скорее типичная картина БЛНПГ.
• Таким образом, форма ST-T в Примере A выглядит доброкачественной (то есть типичной для пациента с БЛНПГ).

Качественно - форма отклонений сегмента ST на ЭКГ №1 касается:

• Я добавил короткие КРАСНЫЕ горизонтальные линии в нижних отведениях, чтобы уточнить положение базовой линии для оценки сегмента ST. Эти горизонтальные линии облегчают распознавание того, насколько велико смещение точки J. Существует быстрое восхождение зубца S к этой точке J, а сама точка J отчетливо выражена. Эта же аномалия наблюдается во всех 3 нижних отведениях. Эта форма сегмента ST во всех трех нижних отведениях выглядит тревожно и может указывать на первичную элевацию ST.
• По словам доктора Смита - при БЛНПГ обычно наблюдается некоторая (часто незначительная) элевация ST в передних отведениях. При «нормальной» БЛНПГ в отведениях V2 и V3 не должно быть никакой депрессии ST. В результате - форма ST-T в отведении V2 ЭКГ №1 ненормальна. Учитывая, насколько глубок в этом отведении зубец S (> 30 мм!) - я бы ожидал, по крайней мере, небольшой элевации ST, а его нет.

=================

Примечание

Оценка наличия ГЛЖ в присутствии БЛНПГ явно сложнее. Поскольку БЛНПГ меняет последовательность деполяризации желудочков, обычные амплитудные критерии для диагностики ГЛЖ в этих случаях неприменимы. Кроме того, последовательность желудочковой реполяризации также изменяется. В результате имеется асимметричная форма депрессии ST (более медленный спуск; более быстрый подъем), которую мы видим в обоих примерах БЛНПГ на рисунке 1. И это ожидаемые вторичные изменения ST-T, которые обычно наблюдаются при таком нарушении проводимости. Их нельзя связывать с «перегрузкой» ЛЖ (и они не отражают ишемию).

• Практически у всех пациентов с полной БЛНПГ имеется какое-либо органическое заболевания сердца. В результате, чисто статистически, пациенты с БЛНПГ составляют популяцию с высокой распространенностью ГЛЖ.
• Наличие очень глубоких зубцов S (т. е.> 25-30 мм) в одном или нескольких передних отведениях (т. е. V1, V2 и / или V3) у пациентов с БЛНПГ тесно связано с ГЛЖ. Это говорит о том, что в обоих случаях на рисунке рисунке 1 имеется ГЛЖ.

=================

Заключение

В отсутствие боли в груди и отсутствия предыдущих ЭКГ для сравнения - я не был изначально уверен, что ЭКГ №1 указывает на острый ИМО. Но я был бы крайне подозрителен - по причинам, которые я обсуждаю выше.

• Повторная ЭКГ гораздо раньше, чем через несколько часов, возможно, оказалась бы полезной. Если вы сомневаетесь в результатах первоначальных ЭКГ, рекомендуется повторять ЭКГ с интервалом НЕ БОЛЕЕ 15 минут. Использование других методов (например, тропонины, прикроватное эхо), возможно, также помогло бы быстрее распознать острый ИМО.
• Заключительная мысль: использование модифицированных критериев Смита-Sgarbossa может быть очень полезно при диагностике пациентов с БЛНПГ с помощью простой для вычисления, объективной оценочной шкалы, которая облегчает выявление пациентов с более высокой вероятностью острого ИМО. С практикой и опытом, качественная оценка формы ST-T может немедленно оказать подобную диагностическую помощь. Я поддерживаю использование обоих методов, чтобы оттачивать свои диагностические навыки!