Пациент за 50 с типичной болью в груди около 5 часов и блокадой левой ножки

Пациент за 50 с типичной болью в груди около 5 часов и блокадой левой ножки

Оригинал: A 50-something with 5 hours of typical chest pain and Left Bundle Branch Block

Этот случай был прислан мне одним из наших выпускников и уже с результатом, так что я не знаю, как бы я интерпретировал эту пленку вслепую.
Мужчина около 50 лет, здоровый и активный, не имевший анамнеза, пожаловался на непрерывную боль в груди в течение 5 часов.

Вот его ЭКГ (доступных более ранних ЭКГ нет):

Что вы думаете?
Cинусовый ритм, имеется блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Блокада предположительно новая, но до конца это неясно.

В отведении V5 имеется конкордантная элевация ST менее 1 мм. Это довольно специфично для ИМО, но не очень чувствительно (см. таблицу ниже).
Наибольшее отношение ST/S в V3, это 2,5/13 = 0,19. 0,19 - это высокий коэффициент, но не самый точный. Среднее наивысшее отношение ST/S в V1-V4 gпри нормальной БЛНПГ составляет около 0,11. 0,20 - это около 84% чувствительности и 94% - в нашем исследовании. Так что 0,19 - тревожный результат!

Пациент был взят на экстренную ангиографию. Вскоре после этого лаборатория дал первый тропонин I, оказавшийся 0,689 нг/мл (URL = 0,034), практически диагностический для острого ИМ.

ПМЖВ была на 100% закрыта. Артерия была открыта и стентирована.
В последующем, пиковый cTnI составил 46,84 нг/мл (в соответствии с окклюзией ПМЖВ).

Была ЭКГ, записанная на следующее утро:

На первый взгляд, отличий почти нет!
Но небольшие различия все-таки имеются:

1. Зубец Т не такой высокий.
2. В V1-V3 есть начальная терминальная инверсия зубца Т.

Я привел их ниже, бок о бок для сравнения:

Слева - до ЧКВ, справа - после ЧКВ.
Справа зубцы Т в V1-V3 выше
Слева очень тонкая терминальная инверсия зубца Т, которая согласуется с реперфузией.

У меня нет более поздних ЭКГ, но, если не будет явление no-reflow, ЭКГ должны развиться, давая еще больше доказательств реперфузии. Часто это включает в себя разрешение БЛНПГ.

Лечащий врач и и наш бывший ученик оказался весьма проницательным и смог точно диагностировать окклюзию ПМЖВ по этой очень тонкой ЭКГ.

Комментарий

Врач видел эту ЭКГ и в сочетании с тревожной клиникой чувствовал, что эта  блокада левой ножки - ишемическая. Но это ни в коем случае не очевидно и не строго соответствует  Модифицированным Критериям Sgarbossa, которые требуют (по крайней мере, в одном отведении):

1. Конкордантной элевации ST 1 мм или
2. Конкордантной депрессии ST в V1, V2 или V3 1 мм
3. Избыточно-дискордантной элевации ST по меньшей мере 1 мм и с отношением ST/S 25% или более.

Что по поводу «новой (или предположительно новой) блокады левой ножки? Ранее это было показанием к экстренной катетеризации, но в руководствах 2013 года оно было исключено из-за низкой специфичности. Лучшее из исследований показало, что только у около 7% пациентов с болью в груди и новой БЛНПГ в клинике неотложных состояний был диагностирован острый ИМ. Число ИМ вследствие коронарной окклюзии (ИМО) будет гораздо меньше, в пределах 2-3%. Вот почему так важны Модифицированные критерии Sgarbossa, использование тропонина и нижеследующий алгоритм.

Chang et al.  Lack of association between LBBB and Acute MI in symptomatic ED patients. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735675708005299 (т.е. Чанг и соавт. Отсутствие связи между БЛНПГ и острым инфарктом миокарда у пациентов с острыми симптомами.)

Интересно, что количество ИМО среди ВСЕХ пациентов с ишемическими симптомами в неотложной терапии составляет всего 1-5%, независимо от того, есть ли БЛНПГ или нет!

Вот алгоритм, который очень полезен в таких случаях (опубликован Cai and Sgarbossa in 2013.)

Алгоритм для БЛНПГ (также хорош для ведения пациентов с ИМО на фоне ритма ЭКС)

Так что в этом случае, если бы лечащая бригада и не была уверена в ЭКГ, то они могли бы дождаться тропонина. Так как боль в течение 5 часов была постоянной, они вряд ли были бы отрицательными при наличии острого ИМО. Затем, после недолгого ожидания тропонина, который действительно был повышен, экстренная ангиография/ЧКВ были показаны независимо от ЭКГ.

Это также верно и для нормальной проводимости, а не только для БЛНПГ!

Если у пациента наблюдаются симптомы ОКС и они являются стойкими и при них имеется диагностический уровень тропонинов, то показана экстренная катетеризация.

Вот статья, которую мы опубликовали о других измерениях и их диагностической полезности для диагностики окклюзии (см. таблицу):

-Dodd KW.  Elm K.  Smith SW. Comparison of the QRS Complex, ST-Segment, and T-Wave Among Patients with Left Bundle Branch Block with and without Acute Myocardial Infarction.  Journal of Emergency Medicine 2016. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0736467916002134

Комментарий Кена Грауера, MD

Отличный случай, напоминающий о некоторых тонкостях в связи с БЛНПГ. Я сосредоточусь на двух ЭКГ, записанных в этом случае. Я их разметил и собрал для ясности на рисунке 1.

Рисунок 1: 2 ЭКГ, показанные в этом случае (см. текст).

Пациент в этом случае - ранее здоровый мужчина возрастом около 50 лет, у которого была непрерывная беспокоящая в течение 5 часов боль в груди и во время регистрации ЭКГ №1. Для сравнения - более ранних ЭКГ не было.

• Согласно доктору Смиту - на ЭКГ № 1 имеются синусовый ритм с полной БЛНПГ (блокадой левой ножки ручка Гиса).

Относительно ЭКГ № 1 мне хотелось бы сделать следующие замечания. Некоторые из этих моментов уже были подчеркнуты доктором Смитом выше. Другие отражают немного другую точку зрения...

• Как рассказал доктор Смит - тот факт, что у этого пациента был «тревожный» анамнез довольно длительной новой боли в груди + начальный диагностический тропонин являются показаниями для экстренной катетеризации, даже если на ЭКГ не было признаков острого ИМО.
• Этот пациент поступил в клинику с полной БЛНПГ. По словам доктора Смита - без более ранних записей мы просто не знаем, является ли эта БЛНПГ новой или нет. Важным моментом является то, что новая (или предположительно новая) БЛНПГ сама по себе уже не является показателем для неотложной катетеризации. Тем не менее, эта ЭКГ была бы показанием для экстренной ангиографии - ЕСЛИ на ней были обнаружены кроме БЛНПГ и острые изменения.

ЭКГ № 1 - сложная для интерпретации запись. Оценка изменений ST-T на фоне БЛНПГ является сложной задачей даже для опытного специалиста.

• Мы благодарны доктору Смиту за разработку Модифицированных критериев Смита-Сгарбосса для оценки боли в груди у пациентов с БЛНПГ. Измерение степени элевации ST как разности между базовой линией по PQ-соединению и высотой точки J у пациента с правильным клиническим сценарием приводит к тому, что ЕСЛИ имеется ≥1 отведения с отношением ST/S ≥0,25 предполагается острый ИМО, пока не доказано обратное.
• Хотя я безусловно считаю модифицированные критерии Смита-Сгарбосса крайне полезными при оценке морфологии БЛНПГ у пациентов с болью в груди, я также предпочитаю качественный подход, основанный на картине ST-T, а не на измерениях. Поскольку в моем качественном подходе измерения не используются - этот подход основан на опыте. Это хорошо помогало мне на протяжении многих лет...

ИСПОВЕДЬ: Когда я впервые посмотрел на ЭКГ № 1 - я не был убежден только по этой ЭКГ, что изменения были диагностическими для острого ИМО. Будет полезно шире взглянуть на мою первоначальную оценку этой ЭКГ.

• Чтобы проиллюстрировать измерение отношения ST/S доктора Смита, я обозначил ЗЕЛЕНЫМИ стрелками точку, которую я назвал точкой J в ​​отведениях V1, V2 и V3 ЭКГ №1.
• В отведении V2 я оценил элевацию точки J в 3 мм, а амплитуду зубца S = 25 мм ,что приводит к отношению 3/25 = 0,12, которое явно не является диагностическим. Это иллюстрирует цель пропорциональности, которую д-р Смит ввел в своих «модифицированных» критериях Смита-Сгарбосса. Учитывая, насколько глубок зубец S в отведении V2 - при наличии БЛНПГ величина подъема ST в V2 не значима. Аналогично, величина подъема сегмента ST в отведении V1 ЭКГ №1 также не значима, учитывая глубину зубца S в этом отведении V1.
• Однако в отведении V3 - зубец S не такой глубокий (я получил 14 мм). В отведении V3 я получил смещение точки J в 2,5 мм  - что дает уже 2,5/14 мм = 0,18 - что является относительно высоким коэффициентом, хотя и не соответствует диагностическому коэффициенту 0,25.
• На ЭКГ №1 попалось на глаза отведение V5. Обычно сегмент ST и зубец T должны быть направлены в противоположную сторону к положительному отклонению QRS, наблюдаемому в левых отведениях (типа в отведений I, aVL и V6 на ЭКГ №1). Вместо того, чтобы зубцу Т в отведении V5 быть отрицательным (как и дóлжно) - он ​​четко положительный! И вместо небольшой депрессии ST с наклоном вниз, в отведении V5 имеется крошечная, но реальная элевация ST. Это не нормально. Тем не менее, форма сегмента ST в отведении V5 является плоской (горизонтальной) и поэтому, на мой взгляд, не обязательно острой (без ранее записанных ЭКГ, доступных для сравнения)!
• Учитывая эти тонкие (но не диагностические) отклонения в отведениях V3 и V5 - я сосредоточился на отведении V4, расположенном между ними. Хотя  трудно явно оценить непропорциональность заостренного зубца Т в отведении, подобном V4, с общей сниженной амплитудой QRST + БЛНПГ - я думал, что зубец Т в V4 был непропорционально высоким и более острым на вершине, чем должен быть.
• Мне не показалось, что какие-либо отведения от конечностей продемонстрировали какие-либо заметные изменения ST-T.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ по ЭКГ № 1 - Этот 50-летний мужчина пожаловался на внезапно возникшую тревожную и постоянную боль в груди. У него полная БЛНПГ + ряд тонких аномальных ST-T на его ЭКГ. Этого должно быть достаточно для того, чтобы получить направление на экстренную ангиографию - даже если эти изменения и не диагностические для острого ИМО. Как только первоначальный тропонин оказался положительным - этого определенно было достаточно для экстренной катетеризации. Большой плюс лечащим врачам, которые обеспечили оптимальное лечение этого пациента!

Мои мысли по ЭКГ № 2: Как отмечалось выше - ЭКГ № 2 была записана на следующий день после выполнения ЧКВ по поводу полной окклюзии ПМЖВ. Доктор Смит обратил внимание на некоторые тонкие изменения между ЭКГ № 1 и № 2. Для того, чтобы отточить свои навыки по ЭКГ-диагностике, давайте представим, что ЭКГ №2 была первой ЭКГ, которую вы увидели у этого пациента с новой болью в груди.

ВОПРОС: Если исходная (и единственная) ЭКГ, которую вы видели у этого пациента с впервые возникшей болью в груди, была ЭКГ №2 - Как бы вы интерпретировали эту запись?

МОЙ ОТВЕТ: В этом контексте ЭКГ № 2 будет диагностической для острого ИМО!

• Ритм синусовый. Также полная БЛНПГ.
• Не может быть никаких сомнений в том, что отведение V5 является ненормальным и выглядит остро! Хотя комплекс QRS крошечный, тем не менее наблюдается значительная (по отношению к размеру QRS) элевация ST с острейшей морфологией ST-T в этом отведении. (Для сравнения - я думал, что волна ST-T в отведении V5 ЭКГ №1 не обязательно выглядит острой).
• Я считаю, что отведение V6 также демонстрирует небольшую элевацию ST. Это важно, потому что, как упоминалось ранее, сегмент ST и зубец T в левосторонних отведениях должны быть направлены в противоположную сторону к положительному отклонению комплекса QRS (как в отведении aVL). Вместо того, чтобы наблюдать легкую депрессию сегмента ST и отрицательный зубец T в отведении V6 - оба на ЭКГ №2 направлены вверх!
• По принципу «соседних отведений» - отведение V4 на ЭКГ № 2 качественно также выглядит ненормальным. То есть в точке J в V4 имеется четкий угол, а сам сегмент ST выпрямлен (синяя наклонная линия в V4) и зубец Т в V4 выглядит немного толще и более объемным на вершине, чем ожидается. Подчеркну, что эти изменения трудно уловимы и сами по себе - я бы не был уверен, что картина ST-T в отведении V4 ненормальна у пациента с БЛНПГ. Но, учитывая определенные острые отклонения в соседних отведениях V5 и V6 - эти тонкие изменения, которые мы видим в отведении V4, практически наверняка будут реальными.
• Расширив принцип «соседних отведений» еще на одно отведение - я думаю, что распрямление сегмента ST (наклонная синяя линия), которое мы видим в отведении V3, вероятно, также реально.