Женщина 60 лет с болью в груди и широким QRS

Женщина 60 лет с болью в груди и широким QRS

Оригинал: A 60-something Woman with Chest Pain and a Wide QRS

Комментарий Кена Грауера, MD

Сегодняшняя пациентка - ранее здоровая 60-летняя женщина болью в груди, которая началась практически во время визита специалистов «неотложки». Ее первоначальная ЭКГ в 12 отведениях, записанная догоспитально, показана на Рисунке 1.

• Как бы ВЫ интерпретировали эти 12 отведений ЭКГ?
• Стоит ли назначать экстренную ангиографию?

Рисунок 1. Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае, записанная догоспитально (см. текст).

(Быстрые комментарии Смита внизу сообщения).

Мои мысли по ЭКГ №1: На ЭКГ №1 нормальный синусовый ритм частотой 80 в минуту. Интервал PR находится на верхней границе нормы (т.е. по продолжительности не более 0,21 с), но комплекс QRS явно расширен.

• Причиной расширения QRS на ЭКГ №1 является наличие полной БЛНПГ (блокада левой ножки пучка Гиса). БЛНПГ диагностируется по наличию расширения QRS с монофазным зубцом R в боковых отведениях (как видно здесь в отведениях I и aVL) + преимущественно отрицательным QRS в передних отведениях (как видно здесь в отведении V1 и последующих грудных отведениях). ПРИМЕЧАНИЕ: Обычно при БЛНПГ, монофазный зубец R также наблюдается в отведении V6, чего здесь нет (я сейчас подробно расскажу о причине).
• Вне обсуждения: интересно отметить, что QRS не расширен в отведениях V5, V6 и, возможно, также в отведении aVF. Однако взгляд на ширину QRS в отведениях aVR и aVL (записанных одновременно с отведением aVF) и на ширину QRS в отведении V4 (записанного одновременно с отведениями V5 и V6) подтверждает, что комплекс QRS действительно широкий на всей записи. ЭКГ №1. Часть комплекса QRS в тех отведениях, которые выглядят узкими, просто находится на изолинии. Это подчеркивает важность измерения интервалов в том отведении, в котором интервал выглядит наиболее широким!

Возвращаясь к нашему систематическому подходу к ЭКГ №1:

Поскольку  на ЭКГ №1 присутствует БЛНПГ - нам необходимо соответственно скорректировать наши критерии для интерпретации интервала QTc, оси, увеличения полостей и выявления нарушений QRST. Под этим я подразумеваю, что обычные критерии ЭКГ-диагностики отличаются при наличии дефекта проводимости. Это особенно верно в случае полной БЛНПГ, при которой начальный вектор деполяризации желудочков изменен, потому что левая сторона межжелудочковой перегородки больше не может быть активирована (поскольку путь общей левой ветви пучка Гиса направлен вниз по левой стороне перегородки).

• Интервал QTc на ЭКГ №1 выглядит немного удлиненным. Я получил QT = 0,4 с в отведении V3, которое корректируется до QTc ~ 0,45-0,46 с при частоте сердечных сокращений ~ 80 в минуту. Тем не менее, учитывая дефект проводимости, это небольшое удлинение QTc не является неожиданным (и не оказывает существенного влияния на дальнейшие решения). Когда имеется БЛНПГ - QTc практически всегда удлиняется.
• Поскольку БЛНПГ изменяет последовательность деполяризации ЛЖ, то обычные амплитудные критерии ГЛЖ (которые были разработаны на пациентах с нормальной продолжительностью QRS) больше не применимы. ЭКГ-критерий, который я предпочитаю для диагностики ГЛЖ в сочетании с БЛНПГ - это наличие чрезвычайно глубоких передних зубцов S (т.е. ≥25-30 мм в отведении V1, V2 или V3). Этого явно нет на ЭКГ №1.
• Концепция «оси QRS» мало что значит при наличии БЛНПГ.
• Присутствие зубцов Q (или комплексов QS) в нижних и передних отведениях при наличии БЛНПГ интерпретировать гораздо сложнее. Это потому, что (как я отмечал выше) - начальный вектор деполяризации желудочков при БЛНПГ изменяется. В результате - зубец Q, который мы видим в отведении III ЭКГ №1, и комплексы QS в передних отведениях V1, V2 и V3 не указывают на инфаркт, поскольку зубцы Q при неосложненной БЛНПГ обычно наблюдаются во всех этих отведениях.
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Обычно, при простой БЛНПГ, никогда не должно быть зубца Q в отведении I или отведении V6. Это связано с тем, что блокада левой ножки пучка Гиса (которая проходит по левой стороне перегородки) вызывает изменение нормального направления активации перегородки слева направо. В результате при БЛНПГ активация перегородки происходит справа налево, что означает, что первоначальная электрическая активация ЛЖ смещается в сторону левого желудочка, который должен записывать положительный зубец R на ЭКГ. ЕСЛИ при БЛНПГ когда-либо вы видите начальный зубец Q либо в отведении I, либо в отведении V6 - это убедительно свидетельствует о наличии инфаркта перегородки в какой-то момент времени!
• В контексте ЖЕМЧУЖИНЫ №1 я интерпретировал крошечный комплекс rsr’ у этого пациента с БЛНПГ в отведении V6 ЭКГ №1 как «эквивалент» зубца Q . Как мы сейчас увидим на ЭКГ № 2 - отчетливый инфарктный зубец Q разовьется в отведении V6 всего через несколько минут .
• Вне обсуждения: при простой БЛНПГ (при которой не было инфаркта) преимущественно отрицательные комплексы QS или rS, наблюдаемые в передних отведениях, претерпевают переход (т. е. становятся более положительными, чем отрицательными) в какой-то момент между отведениями V4-V5-V6. Необычно (хотя и возможно) отсутствие положительного зубца R при БЛНПГ настолько латерально, как например в отведении V5. Тем не менее, отрицательный комплекс QRS в отведении V5 ЭКГ №1 четко выделяется, потому что в QS в отведении V5, помимо того, что он полностью отрицательный, имеет и конечную выемку, а это явно ненормально для простой БЛНПГ. В контексте «эквивалента» зубца Q, который мы видим в отведении V6, я интерпретировал полностью отрицательный QRS с конечной выемкой в ​​отведении V5 как также «эквивалент» инфарктного зубца Q.

Интерпретация изменений ST-T на фоне БЛНПГ:

Полная БЛНПГ не только изменяет последовательность деполяризации ЛЖ, но и изменяет последовательность реполяризации желудочков. В результате нам необходимо изменить наш подход к интерпретации значения изменений ST-T при наличии БЛНПГ, потому что просто из-за БЛНПГ в передних отведениях часто наблюдается элевация ST с высокими острыми зубцами T, а в боковых отведениях обычно наблюдается депрессия ST-T.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Поскольку БЛНПГ изменяет последовательность реполяризации ЛЖ, на ЭКГ может быть труднее распознать острую коронарную окклюзию.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: до сих пор масса кардиологов считают, что нельзя распознать острый ИМ, на фоне БЛНПГ. Такие кардиологи не правы. Как мы уже много раз показывали в блоге доктора Смита об ЭКГ, в удивительном проценте случаев, несмотря на наличие БЛНПГ, все же можно определенно распознать острые изменения ЭКГ.

Мы признательны доктору Смиту за разработку модифицированных критериев Смита-Сгарбосса для оценки изменений ST-T у пациентов с болью в груди на фоне БЛНПГ. Я описываю и подробно проиллюстрирую свой подход по применению этих критериев в Моем комментарии в конце сообщения от 18 декабря 2019 года.

• Хотя я определенно считаю модифицированные критерии Смита-Сгарбосса полезными при оценке записей с БЛНПГ у пациентов с болью в груди, я предпочитаю, кроме того, качественный подход, основанный на картине ST-T, а не только на измерениях. Поскольку в моем качественном подходе измерения не используются, я полностью признаю, что это экспериментальный подход. Тем не менее, для меня это хорошо срабатывало на протяжении многих лет...
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Насколько могут быть полезны критерии Смита-Сгарбосса, так мне нравится искать изменения ST-T, которые, как я знаю, у пациента с БЛНПГ ненормальны. Возвращаясь к ЭКГ №1, хотя комплекс QS в отведении III обсуждаемой ЭКГ при наличии БЛНПГ не обязательно является аномальным, в отведениях III и aVF такой формы элевации ST, которую мы видим здесь, не должно быть.  В отведении III - точка J явно поднята на 2 мм, а подъем сегмента ST прямой, также как зубец T непропорционально высокий, учитывая амплитуду комплекса QS в этом отведении. В отведении aVF еще легче заметить острейший зубец T, который непропорционально высок по сравнению с очень маленьким комплексом QRS в этом отведении. В отведении aVF также наблюдается элевация ST на 1 мм.
• Продолжая мой качественный подход к ЭКГ №1, в отведении V5 также присутствует острейший зубец T (т. е. T в V5 непропорционально высок по сравнению с небольшим комплексом QRS в этом отведении).
• Принимая во внимание «эквивалент» зубца Q, который мы отметили ранее в отведении V6 - зубец T, который мы видим в этом отведении, также острейший (т. е. обычно в боковых отведениях при  БЛНПГ ST-T будут отрицательными).

Последние штрихи к ЭКГ №1: Если бы я не распознал вышеупомянутые явно отклоняющиеся от нормы изменения ЭКГ №1, я бы, вероятно, не обнаружил отклонения в остальных отведениях. Но поскольку я распознал «эквиваленты» зубца Q в отведениях V5 и V6 и поскольку я знаю, что у этого пациента с БЛНПГ зубцы ST-T в перечисленных отведениях III, aVF и V5, V6 полностью ненормальны, я снова посмотрел на оставшиеся отведения:

• В дополнение к отрицательным ST-T в боковых отведениях I и aVL (который нормально сопровождает простую БЛНПГ), в обоих отведениях также имеется депрессия точки J на ​​~ 2 мм. В контексте аномальной элевации ST, которую мы наблюдаем в отведениях III и aVF, я интерпретировал эту зеркальную депрессию точки J как реципрокное изменение у этого пациента с БЛНПГ, ЭКГ которого демонстрирует диагностические признаки острого нижнего ИМпST. И в контексте нашего диагноза острого нижнего ИМпST, я сильно подозревал, что ST-T в оставшемся нижнем отведении (т. е. во II отведении), вероятно, также были ненормальными (т. е. демонстрируют ранние признаки расширения вершины зубца T, до того как стать откровенно острейшим).
• Хотя подъем ST с высокими положительными зубцами T в отведениях V1, V2 и V3 ЭКГ No 1 не является неожиданным для простой БЛНПГ, в контексте острейших зубцов T в отведениях V5 и V6, я решил, что зубец T в соседнем отведении V4 был, вероятно, также острейшим (т.е. непропорционально выше, толще на вершине и шире в основании, чем должен быть).
• ИТОГ: Чтобы ответить на вопросы, которые я поставил в начале этого случая - у 60-летней женщины с впервые возникшей болью в груди - несмотря на наличие БЛНПГ (и даже без возможности сравнения с предыдущей ЭКГ) - ЭКГ №1 диагностирует острый нижнебоковой ИМО. В результате - на основании представленного анамнеза и ЭКГ №1 может быть назначена экстренная ангиография.

Продолжение случая: Первоначальная ЭКГ была передана в больницу врачу отделения неотложной помощи. В пути была записана еще одна - ЭКГ № 2, примерно через 6 минут после ЭКГ № 1 (Рисунок 2). Увидев обе записи на Рисунке 2, фельдшер и врач неотложки стали договариваться с клиникой об экстренной катетеризации в нерабочее время. Однако экстренная катетеризация была отменена дежурным интервенционистом, который посчитал, что из-за БЛНПГ диагноз острого ИМпST не может быть поставлен.

• Поможет ли ЭКГ №2 ВАШЕЙ оценке этого случая?
• Согласны ли ВЫ с решением бригады «скорой» о необходимости экстренной ангиографии «с колес»? - ИЛИ - Согласны ли ВЫ с интервенционистом отменить экстренную катетеризацию?

Рисунок 2: 2 ЭКГ в сегодняшнем случае. Обе ЭКГ были сделаны догоспитально. (См. Текст).

Мои мысли о последовательных ЭКГ на рис. 2: Если были сомнения в том, показана ли экстренная катетеризация на основании ЭКГ №1, решение о быстрейшем выполнении ангиографии после просмотра ЭКГ №2 должно быть бесспорным.

• Выраженность элевации ST на ЭКГ №2 по сравнению с ЭКГ №1 (которая была записана всего на 6 минут раньше) в отведениях III и aVF явно увеличилась.
• То, что я раньше подозревал как самый ранний признак острейшего зубца T в отведении II - теперь превратилось в элевацию ST с пиковым зубцом T, который намного толще, чем должен быть.
• Степень депрессии точки J в высоких боковых отведениях I и aVL увеличилась после ЭКГ №1. Кроме того, депрессия сегмента ST в отведении aVL выпрямилась, теперь это четко отражает идеальное зеркальное отражение, противоположное картине элевации ST в отведении III, что подтверждает, что это действительно реципрокные изменения ST-T вследствие острого нижнего ИМпST.
• Тонко: заметили ли вы на ЭКГ № 2, что наблюдается потеря элевации ST в точке J с изменением формы ST-T в отведениях V1 и V2? Отведения V1 и V2 определенно не выглядят так, как эти отведения должны выглядеть при простой БЛНПГ. В контексте всего остального, что происходит, это изменение внешнего вида комплексов в отведениях V1 и V2 ЭКГ №2 указывает на острое вовлечение задней стенки!
• Наконец, в боковых грудных отведениях теперь имеется определенный зубец Q в отведении V6, а острейшие ST-T в этом отведении теперь явно показывают элевацию. Комплексы QS и острейшие ST-T в отведениях V4 и V5 остались примерно такими же и остаются явно ненормальными.
• РЕЗЮМЕ: ЭКГ №1 и №2 являются диагностическими для БЛНПГ с обширным острым нижне-заднебоковым ИМпST, который показывает продолжающуюся эволюцию (т. е. динамические изменения), происходящие в течение короткого промежутка времени в 6 минут между этими двумя записями. Это подчеркивает диагностическую ценность частой регистрации повторных ЭКГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ к случаю. В конце концов, интервенционист взял пациента в рентгеноперационную. Обнаружена 100% окклюзия ПКА, которая была стентирована.

================

ПРИМЕЧАНИЕ: Я искренне БЛАГОДАРЮ Эммануэля Райзмана (Нью-Йорк) за то, что поделился с нами записями и этим случаем!

================

Быстрый комментарий Смита:

Отличный случай и отличное обсуждение!

В наших исследованиях (исследование Meyers Validation) модифицированные критерии Сгарбосса имеют чувствительность только 84% (если вы используете 20%), и если бы они использовались в последовательной группе пациентов с болью в груди и с БЛНПГ, она, вероятно, была бы ниже. Так что в действительности нам нужно выйти за рамки этих критериев, чтобы НЕ пропустить ИМО при БЛНПГ.

Тем не менее, эта первоначальная ЭКГ действительно соответствует модифицированным критериям Сгарбосса.

Здесь в aVF дискордантная элевация ST составляет 25%. Сегмент ST приподнят на 1 мм, а зубец S составляет 4 мм. Таким образом, имеется одно отведение с элевацией ST не менее 1 мм и соотношением 25%, и поэтому критерии соблюдены.

Даже если вы измерите сегмент ST как 0,75 мм, 0,75 разделить на 4 = 0,19 (19%), что также довольно характерно для ИМО. Однако все наши измерения в наших исследованиях проводились с точностью до 0,5 мм. Таким образом, подобные случаи были бы классифицированы как «конкордантная элевация ST 1 мм.

В наших исследованиях среднее максимальное отношение ST/S при БЛНПГ составляет 0,11. Среднее общее - это отношение 0,85, поэтому значение 0,1875 действительно очень высокое.

Кроме того, в отведении II имеется конкордантный сегмент ST. Чтобы быть положительным по модифицированным критериям Сгарбосса, требуется 1 мм конкордантной элевации ST как минимум в 1 отведении. Это изменение не соответствует этим критериям. Однако мы обнаружили, что специфичность 0,5 мм конкордантной элевации ST в любом отведении составляла 92% (см. ссылку).

Таким образом, даже если у вас нет опыта распознавания морфологии, ЭКГ 1 может быть идентифицирована как указывающая на ИМО с помощью измерений и применения модифицированных критериев Сгарбосса.

Dodd KW.  Elm K.  Smith SW. Comparison of the QRS Complex, ST-Segment, and T-Wave Among Patients with Left Bundle Branch Block with and without Acute Myocardial Infarction.  Journal of Emergency Medicine Volume 51, Issue 1, July 2016, Pages 1-8