Что показывает эта ЭКГ?

Автор - Пенделл Мейерс (What does this ECG show?)

Сначала попробуйте интерпретировать ЭКГ без какого-либо клинического контекста:

Что вы думаете?

Синусовый ритм с аномальным подъемом ST в V2-V6 и I, II, aVF. Реципрокная депрессия ST в aVR и V1. Большинство отведений с элевацией ST имеют удивительно не острейшие, а плоские зубцы T. Большинство скажет, что есть признак Сподика. Депрессия PR в II (и ее реципрокный подъем PR в aVR), вероятно, выходит за рамки нормальных значений. В целом, это выглядит как одна из редких ЭКГ, которая на самом деле специфична для перикардита, по моему мнению. Не было никаких предыдущих ЭКГ для сравнения. Следует отметить, что, возможно, есть терминальная деформация QRS в V4-V6.

Версии QOH 1 и 2 говорят «Не ИМО», с высокой уверенностью, без какого-либо клинического контекста, несмотря на аномальный подъем ST, соответствующий критериям ИМпST.

Я выложил эту ЭКГ в нашей группе без информации, и доктор Смит ответил: «Не ИМО. Возможно, перикардит».

Контекст: мужчина 40 лет поступил в отделение неотложной помощи с анамнезом ​​внезапно возникшей боли в груди последние сутки. Две недели назад он попал в ДТП со множеством тяжелых травм, включая повреждение аорты с/п эндоваскулярного восстановления.

Эхо показало новый большой перикардиальный выпот с большой очаговой гематомой в заднем перикарде около нисходящей грудной аорты/края протеза аорты. КТ-ангиограмма показала стабильность протеза без осложнений. Последовательный эхо-мониторинг показал повышение перикардиального давления без явной физиологии тампонады. СОЭ и СРБ были згачительно повышены. Последовательные высокочувствительные тропонины были отрицательными. Был выполнен перикардиоцентез. Он одновременно получал колхицин и НПВП.

Вот еще одна ЭКГ, сделанная позже:

Немного более сложный диагноз из-за больших зубцов T по сравнению с первой ЭКГ. Также, вероятно, разное размещение прекардиальных электродов. В этом случае QOH V1 сказала «Не ИМО» с низкой уверенностью, тогда как V2 также написала «Не ИМО», но с высокой уверенностью.

Пациент поправился.

---

Комментарий доктора Кена Грауэра:

Я считаю, что сегодняшний случай доктора Майерса важен для врачей неотложной помощи по ряду причин. К ним относятся следующие:

• i) Сегодняшний случай представляет собой пример первичной ЭКГ, которая, по словам доктора Майерса, «является одной из редких ЭКГ, которая действительно специфична для перикардита». Клиническая реальность такова, что подавляющее большинство случаев в блоге доктора Смита по ЭКГ, в которых острый перикардит настоятельно рассматривается как диагноз, основанный на изменениях ЭКГ, оказываются не результатом перикардита.
• ii) Сегодняшний случай подчеркивает важность анамнеза в постановке диагноза перикардита.
• iii) Наконец — сегодняшние 2 ЭКГ дают представление об искусстве сравнения последовательных записей.

Для ясности и простоты сравнения на рисунке 1 — я объединил 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Для простоты сравнения — я объединил 2 ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Изменения на ЭКГ №1 вследствие острого перикардита:

По словам доктора Мейерса — даже без учета анамнеза, ЭКГ № 1 фактически является диагностической для острого перикардита. Критерии ЭКГ в поддержку этого диагноза включают следующее:

• Имеется диффузный подъем сегмента ST (наблюдается в 9/12 отведениях) — единственными отведениями, не показывающими подъема сегмента ST, являются правосторонние отведения III, aVR и V1.
• Отмечена выраженная депрессия сегмента PR в нескольких отведениях (лучше всего видна в отведениях I, II, aVF) — с подъемом сегмента PR в отведении aVR.
• ST-T в отведении II больше похожи на отведение I, чем на отведение III (тогда как при остром нижнем ИМ все наоборот).
• Зубцы Q инфаркта отсутствуют.
• Локализация подъема ST, как это обычно наблюдается при остром ИМ, отсутствует. За возможным исключением отведения V2 — отсутствует острейший вид зубцов T, типичный для острого ИМ. Вместо этого (согласно доктору Мейерсу) — большинство зубцов T являются удивительно плоскими (и причиной формы ST-T в отведении V2 может быть «перегрузка» ЛЖ в переднем отведении у пациента с амплитудными кртериями ГЛЖ). Зубцы T не инвертируются в отведениях, которые демонстрируют подъем ST (тогда как обратное часто происходит при остром ИМ).
• Присутствует признак Сподика.
• Соотношение ST/T (т. е. отношение подъема ST к амплитуде зубца T) в отведении V6 значительно превышает 0,24 (см. мой комментарий в сообщении «Элевация ST после пулевого ранения в грудь» для получения дополнительной информации об этом соотношении).

Важность анамнеза:

Существует множество потенциальных этиологий острого перикардита. Хотя наиболее распространенным сценарием является острое или недавнее вирусное заболевание, возникающее у относительно молодого взрослого человека, перикардит может наблюдаться при невирусных инфекциях (т. е. туберкулезе, бактериальной или грибковой септицемии, иммунодефиците) — с почечной недостаточностью — коллагенозом сосудов — после лучевой терапии — после ИМ (синдром Дресслера) — постперикардиотомический синдром — и/или в результате травмы грудной клетки.

• Клинические симптомы перикардита (например, позиционная и/или плевритическая боль в груди) — а также изменения ЭКГ не обязательно одинаковы для всех потенциальных этиологий, перечисленных выше (например, некоторые пациенты могут даже не иметь симптомов — и типичные изменения ЭКГ для перикардита присутствуют не у всех).
• У пациентов с наиболее распространенной формой острого перикардита (который является острым вирусным перикардитом) эхо чаще всего нормальное. Напротив, перикардиальный выпот (который может быть большим) становится гораздо более вероятным при перикардите многих других этиологий, перечисленных выше (как это было в случае с сегодняшним пациентом).
• В сегодняшнем случае, как только стал известен анамнез (то есть, что 2 недели назад пациент получил тяжелые травмы после автомобильной аварии — включая повреждение аорты, которое было восстановлено хирургическим путем) — стало очевидно, что вместо острого сердечного события — явно аномальные находки на ЭКГ № 1 были результатом перикардита (при этом положительные воспалительные маркеры СОЭ и СРБ в сегодняшнем случае служат для различения простого травматического или послеоперационного перикардиального выпота — против компонента перикардиального воспаления).
• Итог: Внимание к деталям в истории относительно любой из вышеперечисленных потенциальных этиологий перикардита — имеет важное значение для постановки этого диагноза.

Объяснение разницы картины серийных ЭКГ:

Согласно доктору Мейерсу, существуют явные различия в морфологии ST-T между двумя сегодняшними ЭКГ. Тем не менее, я не интерпретировал эти различия как результат острой ишемии.

• Частично причина кажущегося увеличенного размера зубца T на ЭКГ № 2 — может быть результатом перикардиоцентеза большого перикардиального выпота.
• Более вероятной причиной изменение морфологии QRS в прекардиальных отведениях является изменения расположения электродов. Обратите внимание, что на ЭКГ № 1 — переход происходит намного раньше (между отведениями V3-V4) — с высокими монофазными зубцами R в отведениях V4, V5, V6.
• В отличие от этого на ЭКГ № 2 — переход задерживается до отведений V5-V6, и высокие преобладающие зубцы R нигде не формируются. Учитывая, что только что был сделан перикардиоцентез — были ли повязки или другие препятствия для нормального размещения электродов прекардиальных отведений причиной изменения внешнего вида ST-T?
• Главный вывод: сравнение серийных ЭКГ — это искусство. Лучше практиковать это, когда обе ЭКГ сравниваются, размещенные рядом друг с другом (как на рисунке 1). Тот факт, что нет заметного изменения оси во фронтальной плоскости между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2, говорит нам о том, что сравнение от отведения к отведению внешнего вида ST-T в отведениях от конечностей будет точным индикатором. Напротив, очевидное различие в прогрессии зубца R между двумя записями на рисунке 1 следует учитывать при попытке определить, являются ли различия в морфологии ST-T (или нет) результатом какого-либо динамического ишемического изменения.