Насколько важны старые ЭКГ в неочевидных случаях потенциального ИМО?

Оригинал: How important are old ECGs in Non-obvious cases of potential OMI?

В последнем сообщении (90-летняя женщина с острым инсультом. У нее нет симптомов со стороны сердца. Какой диагноз?) мы увидели, насколько важны старые ЭКГ для оценки текущей ЭКГ у пациента в условиях атипичной картины (в том случае у пациентки не было боли в груди, а кажущийся нижний ИМО не имел реципрокной депрессии ST в отведении aVL).

Вот еще один случай, в котором решающее значение имели предыдущие ЭКГ:

Мужчина лет 60 с небольшим почувствовал внезапную сильную боль в груди. Он заявил, что у него никогда раньше такого не было. Вот его первая догоспитальная ЭКГ:

1-я догоспитальная ЭКГ

Что вы думаете?

В V1 и V2 есть что-то вроде острейших зубцов Т. В V5,6 имеется некоторая депрессия ST, что указывает на паттерн «Прекардиального Вихря». [Если вы не уверены, что помните что такое «Вихрь», см. здесь: «Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него»]

Здесь приложение PM Cardio Queen of Hearts AI дает свою интерпретацию:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

Благодаря объяснению здесь вы можете увидеть, какие отведения влияют на эту интерпретацию:

Мы (Пенделл Мейерс и Смит) обучали Королеву, классифицируя ЭКГ как «активный» ИМО или «реперфузированный» ИМО (а также как «острый» или «подострый» и с высокой или низкой достоверностью). Таким образом, было 8 категорий ИМО.

Однако она (пока) не использует эти тренировочные классификации, чтобы отличить активный ИМО от реперфузированного. Поэтому, когда она видит то, что выглядит как реперфузионные волны (волны Велленса), как в aVL и V3, она сообщает «ИМО».

Мы, зная ишемические ЭКГ, видим, когда инверсия зубца Т специфична для коронарного тромбоза, а когда указывает на реперфузию артерии, а не на активную окклюзию.

Будущие версии Queen будут различать «Активную ишемию» и «Реперфузию». Лично я с нетерпением жду этой будущей версии!

Вот 2-я догоспитальная ЭКГ, 14 минут спустя

Теперь отведение aVL выглядит особенно тревожным (выглядит так, как будто имеется повторная окклюзия) с меньшей инверсией зубца Т и увеличением элевации ST, а также с нижней реципрокной депрессией ST.

Медики активировали неотложную катетеризацию. Пациенту был дан НТГ  сублингвально и боль исчезла.

Вот первая записанная ЭКГ при поступлении, теперь без боли после сублингвального нитроглицерина:

В I и aVL имеется нечто похожее на реперфузионный зубец Т.

Врач отделения неотложной помощи был настроен скептически и полагал, что ЭКГ — мимик, ложноположительный результат.

Поэтому врачи поискали амбулаторную карту пациента.

Вот что они нашли:

За 2 месяца до этого обращения пациент был осмотрен по поводу ОКС и был госпитализирован с диагнозом «ИМбпST, но все тропонины оказались ниже уровня обнаружения.

Вот его ЭКГ, записанная 5 месяцев назад:

Очень похоже на предыдущие.

Вот ЭКГ при поступлении, записанная 2 месяцами ранее:

Очень похоже на приведенные выше ЭКГ.

Вот ЭКГ из той же госпитализации, записанная 2 месяца назад, примерно через 30 минут после предыдущей:

Увидев все это, врачи отменили экстренную катетеризацию.

Исход

Все 4 серии тропонина I в течение 6 часов были ниже определяемого уровня.

Стандартное эхо во время этого обращения после исключения ИМ по тропонинам:

Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка; 66%.
Аномалии движения стенок не выявлены.
Нормальный размер полости ЛЖ с умеренно увеличенной толщиной стенки.

Уроки

1. Если у вас есть старые ЭКГ, найдите их и сравните сегодняшние ЭКГ со старыми.

«Королеву» еще не обучали сравнивать с предыдущими или с серийными ЭКГ. Это произойдет в будущем при дальнейшем обучении.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Один из наиболее полезных клинических признаков того, что острое сердечное событие продолжается, — это обнаружение «динамических» изменений ЭКГ.

• Как часто подчеркивается в блоге по ЭКГ, развитие острого ИМО не обязательно является статичным, но может быть «динамическим». Под этим подразумевается, что даже до лечения тромболитиками и/или ЧКВ остро окклюзированная «виновная» артерия может спонтанно реперфузироваться. Когда это происходит, это обычно сопровождается снижением подъема ST и уменьшением (или облегчением) боли в груди.
• НО — То, что самопроизвольно открывается, может так же легко самопроизвольно закрываться — иногда проходя через этот процесс самопроизвольного повторного открытия — с последующим повторным закрытием — затем повторным открытием — несколько раз, пока не будет достигнуто конечное состояние сосуда.
• ПОЭТОМУ — У пациента с новой болью в груди — изменения ST-T, которые коррелируют с изменениями в наличии и относительной тяжести симптомов, являются показателем динамических изменений ST-T, которые предполагают острую эволюцию ИМО при прогрессировании (Примеры этого явления — см. мой комментарий в сообщениях «Динамическая, обратимая, ишемическая инверсия зубца Т имитирует Wellens'. Все тропонины отрицательные» — «Случай неправильно интерпретированных тропонинов, несмотря на очень подозрительную ЭКГ...» и «См. философию ИМО против ИМпST в действии» в блоге по ЭКГ).

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ. Каким бы неоценимым ни было распознавание динамических изменений ST-T в поддержку острого сердечного события у пациента с новой болью в груди, эти данные ЭКГ не являются идеальными.

• С клинической точки зрения — обнаружение динамических изменений ST-T, которые коррелируют с изменением выраженности боли в груди, необходимо предполагать острый ИМО, пока не доказано обратное.
• При этом мы публиковали примеры редких исключений, когда причиной динамических изменений ST-T оказывались варианты реполяризации или какая-либо другая форма сердечной патологии (например, миокардит), а не острый ИМО. (Примеры таких исключений — см. мой комментарий в сообщениях «Пациентка с болью в груди и динамической элевацией ST» — «Клинический разбор: динамическое изменение ST у мужчины 50 лет с болью в груди» и «Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями»).

Сегодняшний случай представляет собой еще один пример того, как динамические изменения ST-T не являются безошибочным индикатором остро развивающегося ИМО.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел первые 3 записи, показанные в сегодняшнем случае, чтобы проиллюстрировать, насколько сильно изменения ST-T могут варьироваться у этого пациента, у которого не было острого ИМО.

Рисунок 1: Сравнение первых трех ЭКГ в сегодняшнем случае.

Как бы ВЫ интерпретировали последовательные записи на рисунке 1?

По словам доктора Смита: Сегодняшний пациент — 62-летний мужчина, у которого внезапно развилась тяжелая боль в груди. Лечение сублингвальным НТГ облегчило его симптомы. Приехала скорая помощь — и записала 2 ЭКГ. Третья запись на рисунке 1 представляла собой первую ЭКГ при поступлении в клинику, записанную в момент разрешения боли в груди у пациента. Я бы выделил следующие моменты:

• ЭКГ №1 — явно ненормальная. Ритм синусовый — с нормальной осью и интервалами.
• Я добавил пунктирные КРАСНЫЕ линии на переходе между отведениями V2 и V3 на обеих догоспитальных ЭКГ, чтобы подчеркнуть эту общую особенность догоспитальных записей, при которой большие комплексы QRS часто обрезаются. Мы получаем лучшее представление об истинной амплитуде зубца S в отведении V2 на исходной ЭКГ при поступлении (= ЭКГ № 3) — как показано двойной КРАСНОЙ стрелкой на нижней записи на рисунке 1.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Важно помнить об этом эффекте «автоматического обрезания», который так часто наблюдается на ЭКГ, записанной «скорой», поскольку в противном случае можно было бы неправильно истолковать кажущиеся «большими» ST-T как непропорциональные короткому зубцу S на ЭКГ № 1 и 2, и поэтому предположим, что это представляет собой острейший зубец Т (см. мой комментарий в сообщении «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ»).

Возвращаясь к серийным ЭКГ на рисунке 1:

• Даже учитывая усечение амплитуд QRS в отведениях V1,V2,V3 на ЭКГ №1, волны ST-T явно вызывают беспокойство. По-видимому, наблюдается значительная элевация ST, особенно в отведении V1 (несколько меньшая в отведении V2), за которой следует двухфазный и окончательно отрицательный зубец Т в отведении V2, с различной степенью депрессии ST и инверсии зубца Т практически во всех других отведениях. У 62-летнего мужчины с новой болью в груди на нас ложится ответственность предполагать острый ИМО, пока не доказано обратное.
• Через 14 минут —  скорая записала ЭКГ №2. Сравнение отведений ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 показывает небольшое изменение оси (обратите внимание на гораздо более глубокий зубец S в отведении I ЭКГ № 2), но этого, вероятно, недостаточно, чтобы объяснить очевидное изменение ST-Т в отведениях I, III и aVL между двумя записями.
• На ЭКГ № 2 в грудных отведениях комплекс QRS в отведении V1 выглядит совершенно иначе по сравнению с картиной QRS на ЭКГ № 1. Тем не менее, прогресс зубца R между этими двумя записями для остальных грудных отведений аналогичен. Это заставляет меня полагать, что более глубокая инверсия зубца Т в отведениях V4, V5, V6 на ЭКГ № 2, скорее всего, отражает реальные изменения.
• Вскоре после этого при поступлении в отделение неотложной помощи была записана ЭКГ №3. Сравнение отведений с ЭКГ № 2 выявляет дальнейшие значительные изменения ST-T у этого пациента, у которого боль в груди теперь полностью исчезла. В частности, инверсия зубца Т в отведениях I и aVL теперь явно глубже, чем на ЭКГ № 2, а зубцы Т в каждом из нижних отведений теперь заметные и прямые, тогда как ранее в каждом из этих отведений была депрессия ST.
• ИТОГ: В сочетании с изменением тяжести симптомов серийные ЭКГ на рисунке 1 ясно показывают реальные изменения ST-T. У этого пациента, у которого появилась новая боль в груди, это квалифицируется как «динамическое» изменение ST-T.

Вывод по СЛУЧАЮ: По мнению доктора Смита, первоначально;рентгеноперационная была активирована на основании анамнеза изменения симптомов, связанных с динамическими изменениями; ST-T на этих трех серийных ЭКГ, показанных на рисунке 1.

• НО — Анализ медицинской карты этого пациента показал, что предыдущие ЭКГ демонстрировали аналогичную картину лабильных изменений ЭКГ. У некоторых пациентов такое бывает... то есть хорошо заметны лабильные изменения ST-T, не связанные с острым коронарным событием.
• Несмотря на кажущиеся тревожными изменения ST-T на серийных записях, показанных на рисунке 1, острое событие было окончательно исключено с помощью 4 последовательных отрицательных тропонинов hs - с дальнейшим подтверждением, предоставленным эхо, показывающим отличную функцию ЛЖ без нарушений движения стенок.
• Эхо действительно показало «умеренно увеличенную толщину стенки» — так что ГЛЖ, по-видимому, играет роль в изменении внешнего вида ST-T, наблюдаемом при этой и предыдущих госпитализациях (хотя изменения ST-T, которые мы видим, не являются теми, которые ожидаются просто при ГЛЖ).
• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ мысль: Глядя на изменения ЭКГ, наблюдаемые на трех серийных записях, показанных на рисунке 1, в сочетании с изменением тяжести симптомов этого пациента, я полностью согласен с первоначальным решением активировать рентгенооперационную. Тем не менее, после анализа карты этого пациента (которая выявила аналогичную картину лабильных изменений ST-T при предыдущих госпитализациях) + 4 последовательных отрицательных значения hs тропонина — острое событие у этого пациента  с полностью разрешившейся болью в груди можно было окончательно исключить. Отмена экстренной катетеризации была совершенно уместна. Тем не менее, я ничуть не удивлюсь, если в будущем у пациента будут частые эпизоды боли в груди и что в какой-то момент катетеризация сердца действительно будет выполнена.
• P.S.: Кстати, заметили ли вы изменение морфологии QRS в отведениях III и aVF на ЭКГ №3? (т.е. от QR — к rSR’ — к морфологии rsR). Я периодически наблюдаю такую картину в этих двух отведениях, что я связываю с нижним расположением отведений III и aVF, так что движение диафрагмы при нормальном дыхании может привести к достаточному смещению сердца, чтобы изменить морфологию QRS. Я считаю полезным знать об этом явлении, поскольку преходящие зубцы Q в любом из этих отведений с гораздо меньшей вероятностью могут быть маркером предшествующего инфаркта.