Клинический разбор: динамическое изменение ST у мужчины 50 лет с болью в груди

Кен Грауер, MD. Оригинал: Dynamic ST Change in a mid-50s Man with Chest Pain

Пациент - мужчина 50 лет, обратился в отделение неотложной помощи по поводу впервые возникшей боли в груди продолжительностью ~ 1 часа. Ощущение боли его разбудило. На момент регистрации ЭКГ №1 в отделении неотложной помощи боль в груди все еще сохранялась (рис. 1).

ВОПРОС:

• КАК ВЫ бы интерпретировали его начальную ЭКГ, показанную на рисунке 1?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в этом случае (см. Текст).

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ №1: Хотя заметны значительные артефакты изолинии (особенно в отведениях от конечностей), запись легко интерпретируется. Ритм синусовый с частотой ~ 80-85 в мин, интервалы PR, QRS и QTc в норме, как и ось во фронтальной плоскости (около +50°).

• В грудных отведениях видна высокая амплитуда QRS (т. е. зубец R в отведении V5 = 25 мм удовлетворяет вольтажным критериям ГЛЖ).
• Переходная зона расположена нормально, между отведениями V2-V3, хотя переход от отрицательного комплекса к положительному происходит внезапно, с резко увеличенной амплитудой зубца R (~ 30 мм) уже в отведении V3.
• Небольшие узкие зубцы Q появляются в отведении V3 и продолжаются до отведения V6 (небольшие зубцы q также наблюдаются в отведениях I и aVL).
• Наиболее тревожная находка на ЭКГ №1 связана с морфологией зубца Т, особенно зубца Т в отведении V2, который кажется явно непропорционально высоким по сравнению с комплексом QRS с небольшой амплитудой в этом отведении.
• Зубцы T в других грудных отведениях вызывают гораздо меньшее беспокойство. В отведениях V2, V3 и V4 наблюдается не более чем минимальная (не обязательно аномальная) вогнутая элевация (т. е. в виде «смайлика») сегмента ST с засечкой в точке J в отведении V3 (и, возможно, также в отведении V4).
• Я решил, что оценка ST-T в отведении V1 бесполезна. Принимая во внимание, что 1-й и 3-й комплексы в этом отведении, кажется, показывают более высокую, чем обычно, величину элевации ST, во 2-м комплексе элевации ST нет и он деформирован артефактами, воспроизводя несколько иную форму сегмента ST для каждого из 3 комплексов в этом отведении.
• Наконец, в трех отведениях от конечностей имеются небольшие тонкие находки, в которых я не был уверен. Это были: i) предположительно сглаженный сегмент ST в отведениях III и aVF (по сравнению с нормальным, слегка восходящим сегментом ST, который мы видим в отведениях I и II); и, ii) предположительно выпуклый сегмент ST и очень небольшой подъем (с неглубокой инверсией зубца T) в отведении aVL. Решение вопроса о том, являются ли эти тонкие находки реальными и значительными, становится еще более сложным из-за артефактов, который мы видим.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ относительно ЭКГ №1: в условиях впервые возникшей боли в груди, выглядящей как ишемическая, у этого мужчины 50 с небольшим лет - я был обеспокоен тем, что в отведении V2 слегка приподнят сегмент ST с непропорционально высоким зубцом T, что может указывать на острейшее изменение, а в этом контексте - что тонкие изменения, которые я отметил выше, в отведениях III, aVF и aVL, могут быть реальными.

• Другие находки на этой записи потенциально соответствовали варианту реполяризации. К ним относятся: i) нормальный интервал QTc; ii) Заметное увеличение амплитуды QRS в передних отведениях; iii) Каждый из зубцов Q на этой записи (т. е. в отведениях I, aVL и от V3 до V6) маленький и узкий по размеру; и iv) кроме отведения V2, степень элевации ST; засечка в точке J; «форма» сегмента ST и амплитуды зубца Т по отношению к амплитуде зубца R в каждом из грудных отведений кажется пропорциональной и совместимой с вариантом реполяризации.

Продолжение: исходный тропонин был нормальным. Экстренную катетеризацию проводить не стали. Пациенту дали аспирин, нитроглицерин и морфин внутривенно. Его самочувствие улучшилось, но через 45 минут, когда была записана ЭКГ №2, у него все еще была боль в груди (рис. 2).

ВОПРОС:

• После просмотра ЭКГ №2 - Что вы думаете об этом случае?

Рисунок 2: 2-я ЭКГ, которая в этом случае была записана через 45 минут (см. текст).

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ №2: Мое первое впечатление после просмотра ЭКГ №2 заключалось в том, что общая амплитуда QRS и форма ST-T были похожи на картину ST-T на ЭКГ №1.

• ВОПРОС: Вы заметили какие-либо существенные различия между этими двумя записями?

Признаюсь: Спеша оценить следующую ЭКГ (= ЭКГ №2) - я не стал располагать 2 записи рядом друг с другом. Вместо этого - я просто посмотрел на 12 отведений на ЭКГ №1,а затем перевел взгляд на 12 отведений ЭКГ №2...

• ЖЕМЧУЖИНА №1: Самый эффективный по времени способ сравнить 2 последовательных записи - это после того, как вы полностью интерпретируете первую запись (как я сделал выше), поместите обе ЭКГ рядом друг с другом и затем продолжить пошаговое сравнение двух записей. Взглянув на рисунок 3, оцените, насколько это становится ЛЕГЧЕ.

Рисунок 3: Я объединил две записи этого случая. Посмотрите, насколько ПРОЩЕ сейчас проводить пошаговое сравнение двух ЭКГ (см. текст).

Сравнение всех отведений на рисунке 3: по сравнению с ЭКГ № 1 на ЭКГ № 2 меньше артефактов. Следует отметить, что ось во фронтальной плоскости одинакова и нет значительного изменения ни амплитуды QRS, ни морфологии QRS в любом из 12 отведений между двумя записями. В результате любое изменение морфологии ST-T будет «реальным», а не результатом изменения оси или расположения отведений.

• На обеих записях ритм синусовый, но частота сердечных сокращений на ЭКГ № 2 ниже (т. е. около 65 в минуту по сравнению с ~ 85 в минуту на ЭКГ № 1).
• Я не вижу изменений в картине ST-T ни в одном из отведений от конечностей.
• Но есть определенное изменение в степени элевации ST между двумя записями! На рисунке 3 горизонтальные пунктирные КРАСНЫЕ линии, проведенные в отведениях с V2 по V5, ясно показывают заметное увеличение элевации ST на ЭКГ №2.
• Теперь можно оценить вид ST-T в отведении V1 ЭКГ №2, поскольку артефакты в этом отведении теперь минимальны. В отличие от того, что мы видели на ЭКГ №1, оба комплекса QRS в отведении V1 ЭКГ №2 теперь выглядят одинаково. Я думаю, что зубец T выше и в отведении V1 ЭКГ №2 также больше элевация ST в точке J, чем обычно в этом отведении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ относительно рисунка 3: я все еще не был уверен, что общий вид ЭКГ №2 не был результатом варианта реполяризации, особенно с учетом аналогичной формы зубцов T в 10 из 12 отведений и отсутствия реципрокной депрессии ST (несмотря на то, что элевация ST начинается уже в отведении V1).

• ЖЕМЧУЖИНА №2. Как уже подчеркивал доктор Смит, вид ST-T волны при вариантах реполяризации может быть динамичным! Иногда картина ST-T при вариантах реполяризации может меняться буквально в течение часа, также картина ST-T может меняться из-за разницы в частоте сердечных сокращений, физической нагрузке или вариациях тонуса блуждающего нерва, а иногда и без очевидных объяснений.
• Несмотря на эту жемчужину № 2, изменение, которое мы видим на рисунке 3 в виде увеличения степени элевации ST в нескольких отведениях ЭКГ № 2, квалифицируется как динамическое изменение ST-T у этого пациента с продолжающейся болью в груди. В итоге, я решил, что для прояснения клинической картины была абсолютно показана катетеризация сердца.

Последующее наблюдение в этом случае: На основании ЭКГ №2 была выполнена катетеризация сердца. Ангиограмма показала полностью нормальные сосуды (без ишемической болезни сердца!). Серийные тропонины были нормальными. Функция ЛЖ была нормальной на катетеризации и эхо. Пациент был выписан.

Комментарии доктора Смита: Я рассказал об этом случае доктору Смиту. Его мысли: «ЭКГ №1 совсем не похожа на ИМО. Это вариант реполяризации с зубцами J в отведениях V2 и V3 (это не деформация конечной части QRS). Но на ЭКГ № 2 - степень элевации ST увеличивается с 1 мм до 3 мм в отведениях V2 и V3. Однако частота сердечных сокращений на двух записях сильно различается и я думаю, что эта разница объясняет изменение элевации ST. Более того, значения формулы составляют 15,97 для ЭКГ № 1 и 16,68 для ЭКГ № 2 - оба значения очень низкие (нормальные)».

Дополнительный комментарий Смита: вы можете нехотя решить ,что в этих изменениях нет ничего особенного, и вполне может рискнуть и НЕ выполнять неотложную ангиографию. Но есть альтернатива, если имеются возможности, в таких сложных ситуациях: эхокардиография высокого качества с контрастом или эхокардиография с отслеживанием напряжения Strain Speckle Tracking Echocardiography (если она у вас есть и вы знаете, как ее использовать). Отсутствие нарушений движения передней стенки, перегородки и верхушки исключает ИМО.

Баллы обучения:

• НАИЛУЧШИЙ способ сравнить последовательные ЭКГ - сначала полностью интерпретировать одну из кривых, а затем соединить обе записи вместе (как это было сделано на рисунке 3), когда вы будете проводить сравнение между каждым отведением. Это упрощает оценку различий между двумя ЭКГ.
• Иногда - варианты реполяризации могут демонстрировать динамические изменения ST-T на серийных записях. Это особенно верно, если произошло изменение частоты пульса.
• Обнаружение динамических изменений ST-T на серийных ЭКГ в сочетании с продолжающейся болью в груди является показанием для катетеризации сердца.
• Заключительная ЖЕМЧУЖИНА: Учитывая, что полностью нормальная ангиография и последовательные тропонины подтвердили, что ЭКГ в этом случае отражает вариант реполяризации, полезно понимать, что резкий переход, который мы видим в отведении V2 на обеих записях (от преимущественно отрицательного QRS на отведение V1 - к резкому увеличению положительной амплитуды зубца R в отведении V3) является вероятной причиной того, что зубец T в отведении V2 на обеих записях изначально выглядел непропорционально высоким! Теперь мы знаем, что этот зубец T в отведении V2 не был острейшим, а просто отражением резкого перехода, вызывающего небольшое отставание в развитии высокого зубца R в отведении V3.