Случай неправильно интерпретированных тропонинов, несмотря на очень подозрительную ЭКГ...

Случай неправильно интерпретированных тропонинов, несмотря на очень подозрительную ЭКГ...

Оригинал: A case of misinterpreted troponins, in spite of a very suspicious ECG....
50-летний мужчина с инфарктом миокарда в анамнезе обратился с жалобой на преходящие боль в груди и одышку в течение 2 дней.

Боль в груди длилась часами, описывалась как плевритическая, без иррадиации, но облегчалась приемом нитратов.

Врач скорой дал ему нитраты и аспирин в полной дозе. Догоспитальная ЭКГ была похожа на первую ЭКГ в приемном.

Вот его ЭКГ с 1 визита в приемном:

Картина далека от нормальной, с потенциально ишемической депрессией ST.

Месяцем ранее во время предшествующей госпитализации в клинику из-за боли в груди были записаны 3 ЭКГ. Давайте назовем это обращение - нулевым.

Вот последняя ЭКГ его визита ноль:

Имеется минимальная депрессия ST без косонисходящей формы.

Вот первая ЭКГ визита ноль:

Эта ЭКГ больше похоже на ту, что вверху, и больше наводит на мысль об ишемии.

При нулевом визите (госпитализации) у пациента было взято 3 тропонина и все оказались ниже уровня обнаружения. Современный тропонин I, Abbott, LoD = 0,010 нг/мл, 99% URL = 0,030 нг/мл.

Итак, вернемся к текущей госпитализации № 1. Была записана 2-я ЭКГ:

Эта ЭКГ выглядит существенно менее ишемической, чем первая.

Таким образом, имеется ЭКГ-динамика.

Итак, только одни ЭКГ являются почти диагностическими для ишемии при боли в груди у пациента с известной ишемической болезнью.

Исходный современный тропонин I составлял 0,023 нг/мл. Второй - 0,025 нг/мл.

Пациент был госпитализирован.

В течение 15 часов врачи регистрировали у него тропонины.

Как вы можете видеть, был рост и падение тропонина, с несколькими значениями выше 99-го процентиля 0,030 нг/мл.

Это - диагностическая находка для инфаркта миокарда по 4-му универсальному определению.

Бригада врачей решила, что она «исключила» инфаркта миокарда. Каким образом? Вот несколько цитат:

• «ЭКГ стабильна х 2»
• «Боль в груди больше не присутствует»
• «Уровень тропонинов 0,041 имеет тенденцию к снижению до нормального диапазона»
• «Как утверждает пациент, ему лучше после испражнений или после отхождения газов, возможно, боль передается из-за запора 2/2 в верхней части живота, что может вызвать раздражение диафрагмы». «Также возможно, что при небольшом лейкоцитозе, кашле и низкой температуре в течение 3 дней у пациента может быть вирусная инфекция верхних дыхательных путей с легким вирусным миокардитом».
• «ОКС был исключен, а при выписке никаких болей в груди не было».

Клиницисты расскажут все, что хотите, чтобы объяснить, почему тропонины выше 99-го процентиля обычно повышены в ситуациях, которые не являются ОКС. Но нужно: 1) найти объяснение и 2) не иметь подъема и/или падения, или объяснить рост и/или падение.

Падающий тропонин НЕ обнадеживает. Он означает, что подъем острый, и совершенно понятно, что он падает после того, как поднялся.

Интересно, что в рамках проводимого у нас исследования, мы выполнили несколько анализов тропонинов высокой чувствительности (крайний правый столбец):

Пояснение: тропонин высокой чувствительности Abbott Architect имеет LoD = 1,9 нг/л (0,0019 нг/мл), с URL 16 нг/л для женщин и 34 для мужчин.
Уровень 33,5 нг/л почти достиг 99-го процентиля для мужчины, но не совсем.
Так что, по определению, это не инфаркт миокарда.
Однако, это  не не означает, что это не ОКС.
Был минимальный, но реальный, подъем и падение, но он никогда не превышал 99-й процентиль.
Наряду с изменениями на ЭКГ, даже если у вас были бы только высокочувствительные тропонины, это следует рассматривать как нестабильную стенокардию, что подтвердит наблюдение (нестабильная стенокардия, конечно, является формой ОКС).
Через месяц пациент вернулся с с жалобой на боль в груди, наступившую во время сна, продолжительностью 2 часа:

Подобная, но более выраженная депрессия ST, чем в прошлый раз.

Вот тропонины при этой госпитализации (современные*, не очень чувствительные):

* Современные тропонины представлены в нг/мл, а не в нг/л.

Из-за неконтролируемой боли пациенту немедленно была выполнена ангиография и ЧКВ:

• ОА: тяжелый (99%) стеноз в среденей трети ОА до 1-й артерии тупого края (виновна).

Баллы обучения:

1. Изучите эти динамические изменения ЭКГ, которые очень подозрительны для ишемии.
2. Интерпретация подъема тропонинов очень сложна, и становится еще более сложной при тропонинах высокой чувствительности.
3. Повышение и понижение хотя бы с одним значением большим 99-м процентиля в контексте ишемических симптомов - острый ИМ.
4. Подъем и снижение высокочувствительных тропонинов даже до 99-м процентиля крайне подозрительно для нестабильной стенокардии.

Комментарий Кена Грауера, MD

Нам преподали важный урок, а именно важность распознавания динамических изменений ЭКГ, оценки важности таких изменений, особенно когда они выявляются в связи с симптомами, и последующего принятия соответствующих мер.

• Пациент в сегодняшнем случае - это 50-летний мужчина, у которого в прошлом был ИМ. Он вызвал «скорую» из-за перемежающейся боли в груди, продолжавшуюся в течение 2-х дней с типичными и нетипичными признаками сердечной этиологии.
• Выше, доктором Смитом, показаны в общей сложности 5 ЭКГ. Я сосредотачиваю свои комментарии на 3-х из этих 5 записей, которые я пронумеровал в последовательности, в которой они были показаны выше (рис. 1).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Превосходное обсуждение д-ра Смита, приведенное выше, дает полное представление о клиническом применении серийных тропонинов в современном случае. Мои комментарии направлены на то, чтобы представить, что у вас нет таких серийных тропонина, поскольку я считаю, что оптимальное клиническое решение в сегодняшнем случае могло быть принято даже без результатов их анализа.

Рисунок 1: 1-я, 4-я и 5-я ЭКГ, показанные выше в сегодняшнем случае (см. текст).
Мои МЫСЛИ об этих 3-х ЭКГ: Как всегда - я предпочитаю систематическую оценку начальной ЭКГ - затем корреляцию этой первоначальной ЭКГ с анамнезом заболевания, а затем приступаю к сравнительному анализу этой начальной записи с последующими ЭКГ.
Начиная с ЭКГ № 1 = начальная ЭКГ,записанная при поступлении этого 50-летнего мужчины с известной ишемической болезнью и 2-дневной историей перемежающейся, не совсем типичной боли в груди.

• В отведениях от конечностей ЭКГ № 1 имеются артефакты изолинии, хотя этого недостаточно, чтобы серьезно затруднить интерпретацию. Ритм синусовый с частотой ~ 65-70 в минуту, интервалы (PR / QRS / QTc) и ось во фронтальной плоскости нормальные, и особых критериев гипертрофии отделов нет.
• Большие зубцы Q видны в каждом из нижних отведений. Меньшие зубцы q видны в боковых грудных отведениях (хотя Q в отведении V6 выглядит немного глубже и шире, чем ожидалось, особенно с учетом относительно небольшой амплитуды R в этом отведении).
• Прогрессия зубцов R примечательна резким переходом от преимущественно отрицательного комплекса rS в отведении V1 к огромному двухфазному комплексу в отведении V2, в котором амплитуда R достигает 16 мм!
• Относительно изменений ST-T в отведениях от конечностей - форма ST-T в отведениях III и aVF выглядит так, как будто может быть небольшая элевация ST (с выпрямлением подъема сегмента ST в отведении aVF), хотя эти изменения тонкие и трудны для количественного определения. Имеется небольшая провисающая депрессия ST в высоких боковых отведениях I и aVL, каждое с двухфазным терминальным зубцом T низкой амплитуды.
• Относительно изменений ST-T в грудных отведениях - зубец T в отведении V1 является положительным. За этим следует неспецифическое сглаживание ST-T в отведении V2, которое развивается в небольшое, но реальное смещение точки J вниз с провисанием сегментов ST в отведениях V3-V6. По форме это похоже на ST-T, которые мы отмечали в отведениях I и aVL.
• Похоже, что могут быть небольшие зубцы U, смешивающиеся с предшествующими зубцами T в отведениях V1-V3.

Мое впечатление об отведениях от конечностей на ЭКГ №1:

• Мне хотелось бы увидеть видеть более ранние (базовые) ЭКГ этого пациента! Однако, они недоступны, но мы уверенно можем сказать, что в какой-то момент определенно имел место нижний ИМ. Я подозреваю, что довольно давно - но учитывая тонкие, но реальные изменения, описанные в предыдущих пунктах (особенно учитывая изменения ST-T в отведениях I и aVL), я не могу исключить возможность недавнего события (возможно, наслоившегося на предыдущий нижний инфаркт).

Мое впечатления о грудных отведениях ЭКГ №1:

• Ранняя переходная зона с неожиданно высокими зубцами R уже в отведении V2, необычна, но имеет неопределенное значение. Это может отражать предыдущий задний инфаркт миокарда (связанный с большими нижними зубцами Q) - либо какая-либо органическая патология - vs некая ошибка в расположении электродов.
• Еще большее беспокойство вызывают изменения ST-T в отведениях V2-V6. Хотя они не выглядят особенно острыми, однако могут отражать ишемию у этого пациента с известной ишемической патологией и новыми симптомами в течение 2-х дней.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - зубец Т в отведении V1 обычно может быть отрицательным, плоским или положительным (в этом случае должно быть не более минимального подъема ST). Зубцы Т у взрослых обычно положительны в других грудных отведениях, причем амплитуда зубца Т относительно пропорциональна амплитуде комплекса QRS в этих отведениях. Полезная концепция, о которой следует знать, известна как «прекардиальный баланс зубца Т», в которой говорится, что размер положительной зубца Т в отведении V1 не должен быть больше размера положительной зубца Т в отведении V6. Когда это происходит - предлагается ишемия (Tewelde et al — West J Emerg Med 18[4]:601-606, 2017).
• ЖЕМЧУЖИНА №2 - зубец Т в отведении V1 ЭКГ №1 не является нормальным. Хотя это и тонко - вершина этого зубца Т толще, чем он должен быть. Применение концепции «прекардиального баланса зубцов Т» (из жемчужины №1) доказывает, что зубец T в отведении V1 ЭКГ №1 не является нормальным, поскольку он явно больше (более положительный), чем крошечные зубцы T в отведении V6.
• Зубцы U, которые я отметил выше в отведениях V1-V3, малы. Конечно, когда есть зубцы U, всегда возможна гипокалиемия (и/или гипомагниемия), (особенно учитывая некоторые изменения ST-T в других отведениях) и электролитная панель, несомненно, должна быть частью обследования в отделении неотложной терапии.
• Эти несколько большие, чем ожидалось, зубцы Q в отведении V6 могут быть частью картины нижних зубцов Q, которые мы отметили (т. е., предшествующий нижне-боковой ИМ).

Итог для ЭКГ № 1:

• ЭКГ № 1 явно не нормальна. Тем не менее, ни одна из ненормальных находок, которые я описал выше, не обязательно является острой. И у нас нет предшествующей ЭКГ для сравнения... Я бы интерпретировал эту ЭКГ как соответствующую перенесенному нижнему ИМ (возможно, нижне-боковому ИМ), с изменениями ST-T в нескольких отведениях, совместимыми с ишемией неопределенной давности, возможно недавней. Очевидно, что для принятия решения об оптимальном лечении этого пациента требуется больше информации.

МЫСЛИ ПО ЭКГ № 4: Нам сообщили, что ЭКГ № 4 была повторной ЭКГ, записанной этому пациенту, чья 1-я ЭКГ показана на рисунке 1. Нам также сказали, что этот пациент был госпитализирован, предположительно на основании серийных значений тропонина выше 99-го процентиля, но лечащие врачи «почувствовали», что у пациента «2-ы стабильная ЭКГ» + облегчение боли в груди + недостаточно высокие значения тропонинов, чтобы подтвердить ОКС.

• Ключевой момент: После того, как вы систематически оценили начальную ЭКГ в деталях, которые я иллюстрирую выше для ЭКГ № 1, становится ЛЕГКО сравнивать последовательные записи. Нужно просто сравнить по каждому отведению изменения на 2-х ЭКГ с клинической корреляцией с любым изменением симптомов у пациента во время регистрациия ЭКГ.
• Насколько я могу судить по представленному анамнезу, симптомы у пациента уменьшились к моменту регистрации ЭКГ №4.
• ЭКГ № 4 - показывает немного больше артефактов изолинии, чем это было замечено на ЭКГ № 1, но эта запись все еще определенно интерпретируема. Ритм также синусовый с немного большей частотой. Я не вижу значительных изменений в морфологии QRST в отведениях от конечностей. Тем не менее, есть небольшие, но реальные изменения в большинстве грудных отведений. В частности, зубцы  Т в отведении V1 выглядят более положительными (даже с учетом увеличения амплитуды QRS в отведении V1 на ЭКГ № 4), а тонкая депрессия точки J с провисанием сегмента ST в ряде грудных отведений явно меньше, чем были на ЭКГ №1.
• Принимая во внимание концепцию прекардиального баланса зубцов Т, которую я описал выше в Жемчужинах № 1 и № 2, - не является ли различие в положительности Т между отведениями V1 и V6 ЭКГ № 4 гораздо более демонстративным!
• Поскольку изменения ST-T в нескольких отведениях, которые присутствовали во время дискомфорта в груди (во время регистрации ЭКГ № 1), значительно улучшились в позднее после разрешения симптомов пациента (во время регистрации ЭКГ № 4) есть динамические изменения ЭКГ. Это и определяет активную ишемию.

ЖЕМЧУЖИНА № 3 - Полезность сравнения последовательных ЭКГ по каждому отведению заключается в том, что изменения ЭКГ, которые первоначально могли показаться нечеткими, часто показывают очевидные изменения при последовательном сравнении. И, если улучшение изменений ишемической ЭКГ коррелирует с улучшением клинических симптомов - тогда вы выявили активную ишемию.

• Итог после просмотра ЭКГ №4: Даже без учета повышенных значений тропонина, отмеченных д-ром Смитом, катетеризация сердца должна быть выполнена у этого пациента до выписки из больницы. Имейте в виду, что у этого 50-летнего мужчины имеется ишемическая болезнь и он поступил в клинику с новыми симптомами и продемонстрировал динамические изменения ЭКГ № 1 и № 4, на фоне разрешения дискомфорта в груди.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Еще один пример подробного анализа, показывающего динамические изменения ЭКГ смотрите в «Моем комментарии» внизу страницы к сообщению доктора Смита от 16 сентября 2018 года - Полностью здоровая женщина лет 30 с острой болью в груди.

МЫСЛИ ПО ЭКГ № 5: Примерно через 1 месяц после выписки из больницы - пациент вернулся в неотложку в связи с еще одним новым эпизодом боли в груди, который разбудил его. ЭКГ № 5 является - это его первая ЭКГ при новом поступлении. Во время регистрации ЭКГ № 5 боль в груди у него не контролировалась.

• Поскольку последней записанной ЭКГ для этого пациента была ЭКГ № 4 (которая была записана в то время, когда у пациента не было боли), мы должны сравнить новую ЭКГ (= ЭКГ № 5) с последней записью предыдущего поступления (= ЭКГ №4).
• На этой новейшей записи артефакты минимальны. Ритм синусовый с несколько меньшей частотой. Я не вижу между ЭКГ № 4 и ЭКГ № 5 значительных изменений в отведениях от конечностей.
• ПРИМЕЧАНИЕ: заметна разница в прогрессии зубца R между двумя трассировками! Я не уверен, что объясняет эту разницу... но важно оценить это изменение, потому что такое заметное изменение в морфологии QRS может повлиять на результирующие изменения ST-T. Тем не менее, в данном случае, несмотря на заметное изменение в прогрессии зубца R между ЭКГ № 4 и № 5, я думаю, что из сравнения ST-T по каждому грудному отведению обоих ЭКГ ясно, что было очевидное увеличение степени депрессии ST-T на ЭКГ №5.
• Согласно доктору Смиту, нарушения ST-T на ЭКГ №5 еще более выражены, чем на ЭКГ №1, когда он впервые поступил в клинику месяцем ранее. Следовательно, опять же, имеются динамические изменения ЭКГ, свидетельствующие об активной ишемии. На этот раз была сделана незамедлительная катетеризация - и была выполнена ЧКВ 99% стеноза среднего сегмента огибающей КА.

Мы благодарим доктора Смита за этот информативный случай!