Динамическая, обратимая, ишемическая инверсия зубца Т имитирует Wellens'. Все тропонины отрицательные

Динамическая, обратимая, ишемическая инверсия зубца Т имитирует Wellens'. Все тропонины отрицательные

Оригинал - см. здесь.

Мужчина среднего возраста обратился с жалобой на тяжесть в левой половине груди примерно 7-8/10 без иррадиации, сопровождающейся тошнотой, но без потливости, которая началась во время ходьбы примерно за 40 минут до обращения в неотложку. Боль исчезла, когда он прибыл в отделение неотложной помощи. У него было 2 эпизода подобной тяжести в груди за последние 2 дня. У него диагностирована гипертония, но он прекратил прием лекарств несколько лет назад. Пациент почти уверен, что этот дискомфорт был связан с рефлюксом.
АД было 200/100.

Это - его ЭКГ в сортировке. Неясно, была ли боль у пациента в момент регистрации этой ЭКГ или нет, или, если боли не было, то как долго ее не было. У него определенно не было боли к моменту осмотра врачом.

ЭКГ при обращении в неотложку.

Что вы думаете?
Похоже, это классическая морфология Wellens, тип А, с терминальной инверсией зубца Т в V2-V4, сохраненными зубцами R, и это, похоже, синдром Wellens, который развился после разрешения типичной стенокардитической боли.
Мы предположили, что это был синдром Wellens с соответствующими последующими действиями.

Синдром Wellens представляет собой состояние после незарегистрированной окклюзии (ИМпST) со спонтанной реперфузией. Волны Wellens являются «зубцами Т реперфузии» и идентичны зубцам Т, наблюдаемым после терапевтической реперфузии. Если это настоящие Wellens', они всегда связаны со слегка повышенным тропонином и всегда эволюционируют в течение следующих 12-72 часов в зубцы типа B (глубокие, симметричные). Если они не меняются таким образом, это не  Wellens».

Синдром Wellens требует, чтобы боль была разрешена, а зубцы R сохранены. (Другими словами, артерия была окклюзирована, но спонтанно открылась, что привело к облегчению боли).

Важно проводить мониторинг пациентов с синдромом Wellens на предмет повторной окклюзии, которая обычно, но не всегда, связана с возобновлением болей в груди. Повторная окклюзия приводит к тому, что зубец T снова становится положительным/коронарным (псевдонормализация зубца T).
Мы дали ему аспирин, гепарин и метопролол.

Пациент оставался без боли. Повторное АД уже было 140/80. Через 90 минут была записана еще одна ЭКГ:

ЭКГ через 90 минут.

Что вы думаете теперь?
Зубец T снова положительный и нам необходимо нужно рассмотреть псевдонормализацию и повторную окклюзию. На самом деле, это было бы наиболее вероятным развитием события. Даже если пациент остается без боли, как этот пациент (он чувствовал себя хорошо).

Но эта ЭКГ не похожа на окклюзию ПМЖВ. Кроме того, эхо не показало нарушений движения стенок.

Это была моя интерпретация: хотя большая часть ишемической инверсии зубца Т является постишемической, как при синдроме Wellens, иногда активная ишемия разрешается, то она приводит к изолированной инверсии зубца Т. В таких случаях, если нет инфаркта (некроза), при дальнейшем разрешении ишемии, зубец Т может нормализоваться (в отличие от псевдонормализации). Когда это происходит, тропонины остаются отрицательными, нарушений движения стенки нет, и это в действительности - нестабильная стенокардия. (Нарушения движения стенки могут также иногда быстро исчезать при синдроме Wellens, если инфаркт очень мал и продолжительность ишемии небольшая).

Продолжение

Все тропонины были отрицательными. Пациенту было выполнено стресс-эхо, которое было ОТЧЕТЛИВО положительным. Ангиограмма показала стеноз ПМЖВ 95% и стеноз первой диагональной ветви ПМЖВ 70% (ДВ1).
Вот ЭКГ после ЧКВ, 2 дня спустя:

ЭКГ после ЧКВ 2 дня спустя.

Снова имеется терминальная инверсия зубца Т. На этот раз он ассоциирован с подъемом тропонинов после ЧКВ 0,055 нг/мл (повышенный). Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда называет это процедурной травмой миокарда.

Комментарий

Представьте себе этот сценарий:
Пациенту в сортировке своевременно не была записана ЭКГ. Чаще всего, ЭКГ записывают непосредственно во время госпитализации. ЭКГ могла бы быть абсолютно нормальной. У него были отрицательные тропонины. Он считает, что это его рефлюкс. Вероятность острой патологии СЕРДЦА была бы 3 (низкая) [имеется в виду шкала [HEART], и он был бы выписан. Его оценка по шкале EDACS была бы также низкой - 14 (низкий риск).

Баллы обучения:

1. Нестабильная стенокардия все еще существует
2. Ориентир на боли в груди может привести к выписке пациента с высоким риском.
3. ЭКГ имеет важное значение, и своевременная регистрация ЭКГ позволяет избежать пропуска диагностического момента.
4. Инверсия зубца Т может быть вызвана острой неинфарктной ишемией, и в этом случае она может быстро иеняться и нормализоваться. Тропонины отрицательны, и поэтому это «нестабильная стенокардия».
5. Инверсия зубца Т может быть постишемической. Если это так, тропонины положительны, и инверсия зубца Т развивается, становясь все глубже и глубже.

См. также:

Доктор Смит показывает: Классическая эволюция зубцов Т Wellens в течение 26 часов

Динамическая инверсия зубцов T (терминальная инверсия Т), все тропонины отрицательные и это нестабильная стенокардия

Комментарий Кена Грауера относительно синдрома Wellens

Вернемся к обсуждаемым ЭКГ:

2 первые ЭКГ пациента на одном изображении.

Вполне реально, что если время было упущено и исходная ЭКГ этого пациента была бы нормальной (как например ЭКГ № 2 на рисунке выше), то серьезность основного коронарного заболевания этого пациента можно было бы упустить из виду. Я бы добавил несколько замечаний:

• Я всегда думал о синдроме Велленса как о находке, способной предсказать высокую вероятность  плотного, проксимального тромботического поражения ПМЖВ. Истинный синдром Wellens виден ДО того, как развивается большой передний инфаркт - таким образом, передние зубцы R должны быть сохранены. Таким образом, классическая морфология ЭКГ Wellens типа А, наблюдаемая на ЭКГ № 1, с крутым терминальным нисходящим зубцом T и терминальной инверсией зубца T в одном или нескольких передних отведениях, учитывая анамнез в этом случае периодической (теперь разрешенной) боли в груди - УКАЗЫВАЕТ НА  высокую вероятность тромботического сужения проксимального сегмента ПМЖВ.  Вот почему команда диагностировала синдром Wellens и начала соответствующее лечение.
• Напротив, выявление изолированных изменений ЭКГ в виде глубокой, симметричной инверсии зубца Т не соответствует моему определению (= Мое мнение) того, что является истинным синдромом Wellens, - потому что существуют другие потенциальные причины глубокой, симметричной инверсии зубца Т (т.е. кардиомиопатия, ишемия, не связанная с выраженным проксимальным стенозом ПМЖВ, предшествующий инфаркт и т. д.). Конечно, если этот тип B глубокой симметричной инверсии зубца T встречается у пациента с ожидаемым анамнезом и СЛЕДУЕТ после ЭКГ, показывающей типичный тип A, то это будет соответствовать классической эволюции истинного синдрома Wellens.
• В этом конкретном случае анамнез в виде появления новой, вызывающей беспокойство боли в груди (которая затем разрешилась) + классический тип Wellens с терминальной инверсией зубца Т с сохраненными передними зубцами R на начальной ЭКГ является определяющей для необходимости предположить тяжелый стеноз ПМЖВ пока не доказано обратное - практически независимо от того, что может показать следующая ЭКГ.
• Нормализация терминальной инверсии зубца Т на ЭКГ №2 в этом случае представляет собой динамическое изменение ST-T. Даже если тропонины отрицательны и инфаркт не задокументирован - динамические изменения ЭКГ в связи с новым дискомфортом в груди - показание для обследования.
• Оценка боли в груди может вводить в заблуждение. Такие оценки запускают субъективную оценку истории болезни пациента, а также, по крайней мере, некоторую субъективность в оценке ЭКГ. Как подчеркивалось в многочисленных сообщениях в этом блоге, для оптимальной диагностики обычно требуется более одной записи, когда есть хоть малейшие сомнения в отношении остроты процесса. Ответственность за то, что дискомфорт в груди у пациента в неотложке не основан на патологии сердца, лежит на клиницисте (что привело этого пациента в клинику в этот конкретный момент?). Особенно, когда одна начальная ЭКГ не является явно ненормальной, а первоначальный тропонин отрицательным - точность оценки боли в груди больше, чем когда-либо, зависит от точности оценки субъективной составляющей симптомов пациента.