90-летняя женщина с острым инсультом. У нее нет симптомов со стороны сердца. Какой диагноз?

У женщины 90 лет с небольшим инсультом случился острый инсульт: A 90-something with acute stroke. She has no chest symptoms. What is the diagnosis?

В рамках обследования ей записали рутинную ЭКГ:

Что вы думаете?

Мне это показали в реальном времени.

Я подумал, что это должен быть задний, нижний и боковой ИМО. Но у пациентки не было никаких симптомов. Позже она призналась, что испытывала некоторый неопределенный дискомфорт в груди, но это могло быть и внушение.

Единственная странная вещь, которую я тогда заметил, это отсутствие реципрокной депрессии ST в aVL. Это крайне необычно для нижнего ИМО, даже если имеется одновременная элевация ST в V5-6.

Мы изучили такую реципрокность: в этой статье о важности отведения aVL для диагностики нижнего ИМО мы сообщили, что у всех 33 пациентов с нижне-боковым ИМ, проявляющимся элевацией ST в V5 и V6, все еще наблюдалась депрессия ST в aVL. V5 и V6 расположены каудальнее aVL, поэтому нижний вектор ST в направлении aVF также немного направлен к V5 и V6, но в сторону от aVL!! Таким образом, в V5 и V6 будет некоторая элевация ST, а в aVL — депрессия ST. Таким образом, даже нижне-боковой ИМ дает реципрокную депрессию ST в aVL.

Была активирована рентгеноперационная.

Первый тропонин = 42 нг/л (URL для женщин = 16, но для людей старше 90 лет вполне вероятно, что URL намного выше)

Ангиограмма была отрицательной!

Пиковый уровень 62 нг/л (очень низкий для острого ИМО)

ЭКГ на следующее утро

По-прежнему с очень ишемически выглядящими зубцами Т.

Позже я нашел ее старые ЭКГ:

За 5 месяцев до обращения в клинику

V5 и V6 выглядят как ИМО

За 9 месяцев до обращения в клинику без симптомов со стороны грудной клетки:

V5 и V6 выглядят как ИМО

1 год назад в отделении неотложной помощи с болью в груди:

V5 и V6 действительно похожи на ИМпST.

Из-за этой ЭКГ и боли в груди в отделении неотложной помощи была активирована экстренна катетеризации. Но ангиограмма была чистой. ИМО не было. Пик hs тропонина I = 75 нг/л

4 года назад в отделении неотложной помощи с болью в груди:

В этом случае была активирована экстренная катетеризация, так как это оказался нижний, задний ИМпST.

Действительно, это действительно был ПКА ИМО с пиковым уровнем тропонина 59 000 нг/л.

Это ЭКГ после ЧКВ, сделанная 4 года назад:

Реперфузия

В чем же дело?

Оказывается, у нее гипертрофическая кардиомиопатия.

Диагноз было трудно найти в карте, а на эхокардиограмме было указано только «ассиметричная гипертрофия».

Вот эхо-отчет за год до этого визита:

Фракция выброса ЛЖ от нормальной до гипердинамической, 70%
Гипертрофия левого желудочка, асимметричная.
Регионарное нарушение движения стенки – дистальная часть перегородки и верхушка.
Регионарное нарушение движения стенки – базально-нижний акинез.

Вот эхо-отчет этого визита (после отрицательной ангиограммы):

Гипертрофическая кардиомиопатия с асимметричной гипертрофией перегородки.
Нормальные размеры полости ЛЖ и систолическая функция.
Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 60 %.
Отсутствие обструкции выходного кровотока левого желудочка в покое или при наличии вальсальвы.
Аномалия движения регионарной стенки: верхушечная перегородка, верхушечно-передняя, верхушка.
Нижняя стенка и верхушка дискинетичны.

Уроки:

1. Если что-то не то, внимательно просмотрите карту пациента. Возможно, вы найдете объяснение.
2. Всегда смотрите старые ЭКГ, даже если вам кажется, что диагноз очевиден.
3. Используйте Королеву Червей. Если она не очень уверена в себе, возможно, что-то не так (см. ниже).

Я проверил самую первую ЭКГ через приложение Queen of Hearts AI:

Королева сообщила об ИМО но с крайне низкой уверенностью. Видимо она знала то, чего не знали мы.

Здесь она объясняет свою интерпретацию:

Я подозреваю, что, поскольку у aVL не было депрессии ST и это отведение считается «нерелевантным», общая интерпретация имела низкую достоверность.

Надеемся, что приложение Queen of Hearts AI будет одобрено FDA в первом квартале 2024 года. Оно уже одобрено в Европе.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

С точки зрения обучения — мне ОЧЕНЬ понравился этот случай, потому что он во многом иллюстрирует, что некоторые пациенты просто «не читают учебник до того, как придут в отделение неотложной помощи».

Доктор Смит разослал нашей группе первоначальную ЭКГ сегодняшнего случая (которую я воспроизвожу на рисунке 1), первоначально ничего не зная об этом пациенте. Как и другие эксперты-интерпретаторы ЭКГ в нашей группе, я нашел эту запись весьма необычной. Мое первоначальное впечатление от просмотра этой записи без какого-либо анамнеза (даже не зная возраста пациента) было следующим:

• Мои мысли по поводу 12 отведений: «Очень интересно! Мне бы очень хотелось знать возраст пациента и некоторую историю болезни. Несмотря на то, что имеется элевация ST в нижних отведениях, это отличается от типичного нижнего ИМО тем, что также имеется элевация ST в отведении I и небольшая элевация ST в отведении V1».
• Мое обоснование: я не думал, что эта ЭКГ соответствует какой-либо «обычной схеме». Нижние зубцы Q с острейшим подъемом сегментов ST с терминальной инверсией зубца Т ясно указывают на острый нижний ИМО. Но обычная «реципрокная» (зеркальная противоположная) картина ST-T, которая почти всегда наблюдается в отведении aVL при остром нижнем ИМ, отсутствовала (т. е. отсутствие депрессии ST с минимальной инверсией Т в aVL) — и — Я не думаю, что когда-либо видел элевацию ST в отведении I при острой окклюзией ПКА. Я бы не ожидал элевации ST в отведении V1, если бы была окклюзия огибающей.
• Дополнительные наблюдения по ЭКГ № 1: слабая прогрессия зубца R. Вместо этого имеются глубокие передние зубцы S (т. е. 20-25 мм в отведениях V1, V2), а также выраженный начальный зубец R в отведении V1 и удивительно высокий (=10 мм) зубец R уже в отведениях V2, что позволяет предположить, что наименьшая ГЛЖ и возможное увеличение перегородочных сил.
• Мои первоначальные мысли о ритме: Ритм странный! По-видимому, наблюдаются группы комплексов, которые при остром нижнем ИМО почти всегда указывает на АВ-блокаду 2-й степени по Мобитц I (= АВ периодике Венкебаха) – но ритм на ЭКГ № 1 не соответствует АВ-Венкебаха, потому что: i) Предсердный ритм нерегулярный (но он должен быть регулярным при АВ-Венкебаха — или при СА-блокаде за исключением интервала с блокированным зубцом Р); — ii) интервал PR не увеличивается; и, iii) Истинная «Периодика Венкебаха» отсутствует - хотя интервал R-R постепенно уменьшается в группе комплексов № 2,3,4 – этого не происходит для группы комплексов № 5,6,7,8 (и пауза между комплексами № 6–7 кажется слишком короткой, чтобы эти последние 4 комплекса представляли собой 2 цикла Венкебаха).
• Мое общее впечатление от ЭКГ №1: Немного странно, но хотя эта ЭКГ не соответствует обычной картине острого нижнего ИМО, учитывая элевацию ST в нижних отведениях, а также в отведениях V5, V6, необходимо предполагать острый ИМО, пока он не будет исключен. При этом, несмотря на группы комплексов — ритм не соответствует АВ-периодике Венкебаха. Я добавил: «Заставляет меня задуматься, может ли это быть миокардитом у молодого человека — возможно, даже с синусовой аритмией».

Рисунок-1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Дополнительные мысли о ритме на ЭКГ №1:

По словам доктора Смита: выяснилось, что сегодняшней пациентке было 90 лет, и на момент регистрации ЭКГ №1 она была госпитализирована с инсультом и неопределенными симптомами со стороны грудной клетки. Была проведена катетеризация сердца, и острый ИМО при поступлении был исключен.

• Обзор карты пациента показал наличие предшествующего ИМО ПКА 4 года назад.
• Тем не менее — я нашел, что провести обзор предыдущих записей этой пациентки (как показано выше доктором Смитом) в определение того, какие (если таковые имеются) изменения ST-T на ЭКГ № 1 могут быть острыми, может стать весьма затруднительным.
• В карте было сообщение о гипертрофической кардиомиопатии...
• Тем не менее, узнав, что сегодняшней пациентке было 90 лет (!!!) и увидев признаки брадикардии (в первую очередь синусовую аритмию с некоторой эктопической активностью предсердий) на предыдущих записях, я предположил, что у этой пациентки, вероятно, СССУ (синдром слабости синусового узла) который еще не нуждается в кардиостимуляторе - и что ритм на ЭКГ № 1, скорее всего, больше похож на тот, который наблюдался на предыдущих записях = синусовая брадикардия и аритмия (а не какая-либо форма АВ-блокады).

====================================
БОЛЬШЕ о некоторых концепциях, которые я комментирую:

• Напомните себе данные ЭКГ при ГКМП (гипертрофической кардиомиопатии) — см. мой комментарий внизу в сообщении «Длительная общая слабость, головокружение и предобморочное состояние. Что можно заподозрить по ЭКГ?».
• Общие сведения о Мобитц I (АВ-периодике Венкебаха) при остром нижнем ИМ — см. мой комментарий в сообщении «Женщина 50 лет с болью в груди, головокружением и «передней субэндокардиальной ишемией».
• Распознавание СА-блокады по ЭКГ — см. мой комментарий в сообщении  «Женщина 70 лет с болью в груди», а также мой комментарий в дополнении к сообщению «Возвращаемся к основам. Пожилой мужчина с болью в груди, отсутствием критериев ИМпST, тропонин в пределах нормы. О чем говорит его ЭКГ?».