Что это за широченные комплексы?

Тоже ранний Смит, но интересные случат актуальности не теряют. What are these wide complexes?

Мужчина средних лет приехал на личном автомобиле с болью в груди. Прежде чем удалось записать ЭКГ, он почти сразу перестал реагировать, 

У него развилась фибрилляции желудочков и его реанимировали, а затем были зарегистрированы следующие 12 отведений:

Какие широченные комплексы в прекардиальных отведениях?

Та же ЭКГ, только с пометками:

Можно воспринимать их как широкие комплексы, но это обман.

Стрелки в V5 и V6 указывают на узкие комплексы QRS. То, что кажется тахикардией с очень широкими комплексами, на самом деле является узким комплексом с массивной элевацией ST и огромными острейшими зубцами T.

Частота около 160.

Полоса ритма внизу (отведение II) показывает, что эти комплексы QRS относительно нормальной продолжительности являются регулярными, но с промежуточными желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ, одна из которых выделена стрелкой, комплексы 5, 6, 11, 12, 19, 22).

Таким образом, это суправентрикулярный ритм с ЖЭ.

Хотя зубцы P здесь не видны, я подозреваю, что это синусовый ритм с ЖЭ. Пароксизмальная ЖТ оставила после себя только ЖЭ.

АЛЦ: надеюсь, что постоянные читатели блога сразу узнали эту морфологию «гигантских» зубцов R. Мы почти всегда называем ее картиной плавника акулы которая встречается при быстрой проксимальной тотальной окклюзии основной коронарной артерии.

Была активирована катетеризация, пациент интубирован и получил тикагрелор и гепарин. Лечения ритма не проводилось, но ритм постепенно замедлялся (как и следовало ожидать от поддерживающей терапии при синусовой тахикардии).

Эта ЭКГ была записана непосредственно перед транспортировкой в рентгеноперационную:

Синусовая тахикардия с частотой около 100.
Массивная элевация ST сохраняется. ЭКГ уже никаких вопросов не оставляет.

АЛЦ: Подобная элевация ST с крошечными комплексами QRS перед ней в прошлом у прозорливых специалистов сомнений не вызывала и даже получила образное описание: «Элевация ST в виде надгробного камня», напоминая врачам о крайне высокой смертности таких больных в эпоху классических инфарктов до ЧКВ.

Элевация ST в виде надгробного камня.

Уроки

• Остановка сердца у относительно сохранных лиц среднего возраста даже без анамнеза почти всегда связана с острой ишемией.
• Проксимальная одномоментная окклюзия основной коронарной артерии может иногда приводить к необычной морфологии QRST, где огромная элевация ST имитирует ритм с широкими комплексами, которая при частом ритме желудочков может привести к непоправимым задержкам в реперфузионной терапии.