«Плавник акулы» в I, aVL, V4 и V5. Какая артерия? Подсказка: пациент в шоке, н на ЭКМО

Об этом сообщил Рохин Фрэнсис (Twitter: @MedCrisis), кардиолог из Англии и энтузиаст FOAM: "Shark fin" ECG in I, aVL, V4 and V5. Which artery? Hint: patient is in shock and was put on ECMO

Собственно случай

55-летняя женщина впервые поступила в больницу с острой ишемией руки. Эмболическая окклюзия ее плечевой артерии была диагностирована с помощью КТ и была пролечена антикоагулянтами. На следующий день у нее внезапно развилась сильная боль в груди. Была записана вот такая ЭКГ:

Cинусовый ритм. Довольно тревожный вид QRST может быть ошибочно принят за широкий комплекс QRS, но на самом деле комплекс QRS четко виден в V2, V3 и II и является узким. То, что проявляется в виде треугольных комплексов, на самом деле является огромной элевацией сегмента ST, наблюдаемой в V2-5 и латерально в I и aVL. Имеется также депрессия сегмента ST внизу. Окклюзия проксимального отдела ПМЖВ может вызвать переднебоковую элевацию ST, но если огибающая также окклюзирована, возможно, что передняя элевация ST может быть ослаблена, и действительно здесь элевация ST менее выражена в V2 и V3.

Комментарий Смита: обратите внимание на депрессию ST в aVR, истинный признак окклюзии левой главной артерии. Многие авторы утверждают, что элевация ST в aVR является хорошим ЭКГ-признаком окклюзии левой главной артерии.

Подъем ST в aVR является признаком недостаточности левой главной или трех сосудов (не окклюзии), появляясь из-за диффузной субэндокардиальной ишемии, что приводит к депрессии ST влево и кпереди (по направлению к отведениям II и V5) и реципрокному подъему ST в aVR.

Окклюзия левой главной идентична одновременной проксимальной окклюзии ПМЖВ (переднебоковая элевация ST: элевация ST в V2-V6, I, aVL) и огибающей (заднебоковая элевация ST: элевация ST в aVL, депрессия ST в V1-V4). Противоположные передние и задние векторы ST могут (по крайней мере, частично) нейтрализовать друг друга в V1-V4, так что наиболее очевидную элевацию ST мы увидим латерально, как в этом случае.

Отведение aVR находится напротив воображаемого отведения между отведениями I и II, часто называемого (-aVR). Вы можете видеть, что левая основная окклюзия вызывает высокую боковую элевацию ST (aVL) с реципрокной депрессией ST (отведения II и III); поскольку aVR реципрокна этой элевации ST, в отведении aVR имеется депрессия ST.

Продолжение

Она была немедленно переведена в первичный центр ЧКВ. По прибытии у нее был кардиогенный шок и гемодинамическая нестабильность, ее кожа была пепельной. Ее систолическое АД составляло 8, GCS 1.

Сначала была установлена ​​внутриаортальная баллонная контрпульсация, и были активированы бригады по остановке сердца и ЭКМО. Это первый снимок ее ангиограммы:

Проводник преднамеренно не вводился в левую главную артерию, так как подозревалась ее окклюзия. Здесь можно увидеть введение контраста в левую главную и большой тромб, расположенный в устье (Thrombus in LMS). Имеется небольшой кровоток, но он едва достигает проксимальных отделов ПМЖВ (LAD) и огибающей (Сх). Вялый клиренс контраста из корня аорты (aortic root) свидетельствует о низком сердечном выбросе. Можно увидеть внутриаортальный баллонный насос, который надувается и сдувается в нисходящей аорте. Комментарий Смита: Почти полная обструкция левой главной артерии. Я не ангиограф, но я считаю, что это поток TIMI-1, который приводит к подъему сегмента ST. Это не поток TIMI-0 (полная обструкция/окклюзия), так как минимальное количество контраста проходит. Однако все тромбы являются динамическими, и единственная уверенность, которую можно получить о состоянии артерии на 45 минут раньше, во время записи ЭКГ, дает анализ ЭКГ.

Введение проводников для ангиопластики в ее коронарные артерии восстановило кровоток в огибающей артерии, но не в ПМЖВ. Ее левая главная артерия и ПМЖВ были открыты с помощью очень осторожной аспирации, и в проксимальный отдел левой основной артерии ей был установлен стент с лекарственным покрытием.

Вот аспирированный тромб:

Аспирирован большой красный тромб

Несмотря на реваскуляризацию и инотропную поддержку, кардиогенный шок сохранялся. Эхокардиограмма на столе выявила тяжелое глобальное поражение ее левого желудочка. Ее несколько раз дефибриллировали от ФЖ, но эпизоды продолжались, поэтому ее переводили на бедренную ВА ЭКМО.

Периферическая ЭКМО увеличивает постнагрузку за счет введения крови в аорту и при отсутствии сердечного выброса может вызвать дилатацию ЛЖ. К сожалению, несмотря на максимальную терапию в реанимации, ее состояние продолжало ухудшаться.

Чреспищеводная эхокардиограмма выявила обширный тромб в корне аорты и левом желудочке. Она умерла позже в тот же день. Вскрытие не проводилось, но разрозненные эмболии в ее руке и коронарном кровообращении могли указывать на внутрисердечный источник тромба. Тромбы, как правило, формируются в поврежденных желудочках, но неясно, была ли тяжелая левая недостаточность, наблюдаемая при эхокардиографии, существовавшей ранее или просто результатом катастрофического острого коронарного синдрома.

Комментарий АЛЦ

Печальный случай когда пациентку, к сожалению, не удалось спасти, несмотря на своевременную максимальную терапию. Но он дает представление о ЭКГ-распознавании необычной ситуации, когда пациент с острой окклюзией ствола левого ствола все еще жив и находится в лечебном учреждении.

Доктор Смит прекрасно объяснил, почему, когда наблюдается окклюзия ствола левой коронарной артерии, относительная величина элевации ST в передних отведениях V2, V3 может быть меньше, чем в V4, V5. Примечательным на этой записи является огромная элевация ST в высоких боковых отведениях (I, aVL) — находка, которая предполагает закрытую левой огибающую, а также объясняет, почему в отведении aVR имеется депрессия ST, а не элевация (aVR является реципрокным отведением к событию, локализованному между отведениями I и II).

Я задаю себе вопрос: «Является ли депрессия ST в отведении aVR необходимым признаком для диагностики острой окклюзии левой главной?»

Мне кажется, что при острой окклюзии Левой Главной в зависимости от относительной величины высокой боковой элевации ST по сравнению с величиной депрессии ST в отведении II можно увидеть почти любую картину ST-T в отведении aVR  (т. е. плоский ST; депрессия ST, как в этом случае; или небольшая элевация ST) — в зависимости от того, преобладает ли депрессия ST в отведении II или элевация ST в I отведении.