Увидеть невидимку!

Предоставлено К. Wang: Pseudo Type II Second Degree AV Block Induced by Concealed Premature Junctional Complexes (PJCs) (contributed by K. Wang)

Этот пациент бежал на тредмиле:

Рис. 1. Часто наблюдаются явно непроведенные зубцы P. Интервал PR не удлинен, так что это не А-В феномен Венкебаха. Похоже, что это АВ-блокада 2-й степени, тип Мобитц II.

Стресс-тест был остановлен из-за опасений, что изменения были вызваны ишемией.

Во время стресс-теста также была записан такой фрагмент:

Рисунок 2. На этой записи много преждевременных узловых сокращений (АВЭ - АВ экстрасистол, преждевременные узкие комплексы без каких-либо предшествующих зубцов P). Обратите внимание, что они не перезагружают синусовый узел (т.е. не проводятся через околосинусовую зону), который везде работает в одном и том же ритме.

Таким образом, эти преждевременные сокращения возникают близко к синусовому зубцу P (возникаю, практически, на месте должного синусового зубца P) и диссоциированы (из-за практически одновременной деполяризации), как показано здесь:

Рисунок 3. Стрелки указывают на зубец P, спрятанный в комплекс QRS экстрасистолы. В действительности, являются ли эти зубцы P полностью синусовыми или представляют собой сливные= синусовый + ретроградный из АВЭ, определить невозможно, потому что морфология зубца P частично скрыта комплексом QRS.

Рис. 4. Здесь 4-й зубец Р определенно отличается от других зубцов P, указывая на то, что это сливной предсердный зубец P: часть предсердий деполяризована синусовым импульсом, часть от другого источника. Что может быть другим источником экстрасистол у пациента с множественными АВЭ, кроме самого АВЭ? Этот экстрасистолический импульс возник несколько раньше, когда проводящая система желудочков была еще рефрактерна и она заблокировала его. Если этот импульс из АВЭ возникает во время АВ-диссоциации, синусовый зубец P будет формироваться отдельно без следов преждевременного узлового комплекса (скрытая АВЭ), имитируя АВ-блокаду второй степени II типа. Именно это и происходило на рис. 1, как показано на рис. 5: псевдо АВ-блокада типа II.

Вот первая ЭКГ (рис. 1) с лестничной диаграммой:

Рисунок 5. Таким образом, мы имеем псевдо АВ-блокаду 2-й степени типа II. Именно сливной и блокированный предсердный комплекс на рисунке 4 поддерживает или подтверждает эту интерпретацию. [Комментарий редактора: я думаю, что первый видимый на этом рисунке зубец p (6-й зубец p) немного отличается от других и, вероятно, является сливным предсердным комплексом; Доктор Ван считает, что это может быть сливной комплекс, но это в любом случае не важно].

Таким образом, то, что казалось неприятной ситуацией, оказалось простым проявлением частых скрытых АВ-узловых экстрасистол, которые являются доброкачественными.

Комментарий к.м.н. АЛЦ

ОТЛИЧНЫЙ случай (который я только недавно нашел у Смита).

Скрытые (т.е. блокированные и сверху и снизу) экстрасистолы из АВ-соединения, сами блокирующие очередной синусовый P и создающие эффект АВ-блокады II степени!!! Вау!

Я бы подкрепил анализ концепцией, которую я встретил у одного из коллег и использую в своих объяснениях довольно давно = «Птицы одного пера собираются вместе»* (Birds of a Feather flock together). Под этим я подразумеваю тот факт, что когда у данного пациента наблюдается подобное явление в другом месте (т. е. множественные АВЭ на других записях) - тогда становится гораздо более вероятным, что труднообъяснимое явление, которое вы видите, ТАКЖЕ является проявлением того же самого феномена (в данном случае АВЭ, которые возникают в несколько иное время, чтобы их смогло заблокировать).

Т.е. наше простое правило - «В первую очередь думай о частом!»

Другими словами, если все ваши соседи держат дома кошек, то вечером на лестничной площадке вы скорее всего, увидите кошку, а не опоссума, например. Или «В нашем дворе гуляют только свои пацаны» и т.д.

Другая концепция, которую я также использую довольно часто, заключается в том, что ЕСЛИ весьма маловероятно, что у рассматриваемого пациента имеется серьезное заболевание сердца, тогда труднообъяснимое явление, которое вы наблюдаете, не обязательно является чем-то «плохим». Я не знаю, что в этом случае это был за больной - но если бы он выглядел здоровым - и был у меня на тредмиле это было бы еще одним фактором, подтверждающимся «Птицами...», что все это доброкачественное ...

Клиническая польза знания о доброкачественных объектах, которые могут имитировать Мобитц II, конечно, заключается в том, что вам не нужно беспокоиться о необходимости кардиостимулятора в будущем...

________________________________________

* - Я давно ищу хороший русский аналог этой английской поговорки и обычно предлагается такое: «Рыбак рыбака видит издалека» и «Яблоко от яблони недалеко падает»,- но согласитесь, это все же не совсем то, что надо...