Ложная активация катетеризации или ложная отмена?

Автор Джесси Макларен: False cath lab activation or false cancellation?

У 40-летнего мужчины внезапно появилась боль в груди с иррадиацией в челюсть, сопровождающаяся потоотделением и рвотой. Что вы думаете?

Что вы думаете?

Нормальный синусовый ритм с нормальной проводимостью, нормальной осью, нормальной прогрессией зубца R и нормальным вольтажом. В I/aVL и, возможно, в V5-6 имеются острейшие зубцы Т с реципрокным изменением в III. Также имеется депрессия ST в V1-3. Компьютерная интерпретация пометила эту ЭКГ как «неспецифическую», и она не соответствует критериям ИМпST. Но есть ишемические нарушения в большинстве отведений, которые являются диагностическими для заднебокового окклюзионного ИМ.

Парамедики, которые ранее похожую ЭКГ были обеспокоены задним инфарктом миокарда, поэтому они дали аспирин/нитраты и доставили пациента прямо в рентгеноперационную. Пациент поступил в отделение реанимации с продолжающейся уже 90 минут болью в груди, где ему была записана приведенная выше ЭКГ, а через 4 минуты - ЭКГ с дополнительными отведениями.

Теперь в aVL виден острый зубец Q и выпуклый сегмент ST, а в задних отведениях V8-9 имеется умеренная элевация ST, что снова подтверждает заднебоковой ИМО. Но кардиолог счел, что это не соответствует критериям ИМпST, поэтому пациента отправили в отделение неотложной помощи для наблюдения и обследования.

Пациент поступил в отделение неотложной помощи с продолжающейся болью в груди, где была записана еще одна ЭКГ:

В настоящее время наблюдается умеренная элевация ST в I/aVL и более глубокая депрессия ST в V3, что подтверждает продолжающийся заднебоковой ИМО. Врач отделения дал еще нитраты и активировал код ИМпST.

Кардиолог оценивал пациента в отделении неотложной помощи записывая серию ЭКГ в течение следующего часа, в течение которого боль в груди продолжалась, а первый высокочувствительный тропонин I был на уровне 100 нг/л (норма <26).

Продолжающийся заднебоковой ИМО у пациента с рефрактерной болью в груди и положительным тропонином.

Но кардиологи посчитали, что это не всегда соответствует критериям ИМпST, и отметили, что боль воспроизводилась при пальпации и не уменьшалась нитратами, поэтому они ввели морфин и попросили сделать КТ грудной клетки, чтобы исключить расслоение. Но воспроизводимые или другие формы атипичных болей в груди не исключают инфаркт миокарда у пациента с такой высокой претестовой вероятностью; морфин связан с отсроченной реперфузией; а рефрактерная ишемическая боль в груди является показанием к катетеризации даже при отсутствии изменений на ЭКГ.

КТ выявила кальциноз коронарных артерий, но не расслоение аорты. Пациент все еще жаловался на боль, повторный уровень тропонина составил 400 нг/л. Кардиолог провел повторное обследование пациента и диагностировал ИМбпST, лечил тикагрелором/гепарином/нитратами и выполнили неотложную катетеризацию. Из-за рефрактерной боли в грудной клетке пациент получил многократные дозы морфина еще пару часов в отделении неотложной помощи, а затем был доставлен в рентгеноперационную. Ангиограмма выявила 99% окклюзию первой артерии тупого края, как и предсказывалось по первой ЭКГ, с потоком TIMI-1.

Ниже приведена ЭКГ на следующий день:

Зубцы T в I/aVL/V6 «сдулись» до своего нормального размера и развилась реперфузионная инверсия зубца T с сохраняющимся зубцом Q в aVL и более высокими зубцами T в передних отведениях из-за задней реперфузии.

Пиковый уровень тропонина составил 50 000 нг/л, а эхо показало ФВ 50% с нарушением движения базальной/боковой стенок. Диагноз при выписке был «ИМбпST», подразумевая, что активация катетеризации была ложной и отмена ее была уместной.

Ложная/неправильная активация или отмена?

Существует множество исследований ложноположительной и неадекватной активации катетеризации. «Ложноположительная активация» — это ретроспективный термин для пациентов, у которых ангиограмма не выявляет виновного поражения (1–7). Но это гетерогенная группа, включающая «соответствующую ложноположительную активацию» (включая имитацию ИМпST, такую ​​как такоцубо, коронароспазм или миокардит, который может быть диагностирован только после того, как ангиограмма исключит острую коронарную окклюзию) и «ненужная катетеризация» (ошибочная интерпретация ЭКГ, а ИМ исключен) (8) отменена кардиологом, поскольку ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST. Это определяет «соответствие» суррогатному маркеру критериев ИМпST, а не фактическому исходу острой коронарной окклюзии. Если катетеризация активирована для ИМпST(+)неИМО (например, неишемическая элевация из-за ГЛЖ или ранней реполяризации, с неокклюзивным поражением с потоком TIMI-3), это все еще может быть классифицировано как соответствующее; тем не менее, активация катетеризации при ИМпST(-)ИМО (т.е. не соответствует критериям ИМпST, но имеет окклюзированную артерию) может считаться неуместной. Многие исследования исключили пациентов с «неадекватной активацией» из дальнейшего анализа и классифицировали «соответствующую активацию» как истинно положительный ИМпST по сравнению с ложноположительным ИМпST (9-11). А как насчет ложноотрицательных ИМпST, ложных отмен и неуместных отмен, как у нашего пациента выше?

Согласно парадигме ИМпST, не существует такого понятия, как ложноотрицательный ИМпST, потому что это по определению «ИМбпST», даже несмотря на то, что 25-30% ИМпбST имеют полностью закупоренную артерию и удваивают смертность (12). Это то, что Смит/Мейерс назвали «парадоксом отсутствия ложноотрицательных результатов». Даже те исследования, в которых изучались результаты «неадекватной активации», отрицали возможность ложноотрицательного ИМпST. Миксон и др. есть рисунок, иллюстрирующий это:

Согласно этой классификации, активации, основанные на критериях ИМпST, считаются уместными и классифицируются как истинно положительные или ложноположительные на основании ангиограммы, но активации без критериев ИМпST по определению неуместны и ложноположительны независимо от результатов ангиограммы, даже если 41% этого группе впоследствии был поставлен диагноз «ИМбпST/НС», гетерогенная группа, включающая ИМпST(-)ИМО, НеИМО и нестабильную стенокардию (13). Shamim et al. обнаружили, что 5 из 62 «неадекватных активаций» (8%) потребовали неотложной катетеризации, но всем был поставлен диагноз «ИМбпST». Точно так же Degheim и соавт. обнаружили, что 2 из 37 отмен (5,4%) были «ошибочно отменены и признаны фактическими ИМпST, когда пациентам позже была проведена коронарная ангиография по поводу некупируемой боли в груди и положительных биомаркеров» (15). Но эти пациенты не были «настоящими ИМпST», они были ИМпST(-)ИМО.

Если ложноотрицательный ИМпST не существует, то и неуместная отмена катетеризации невозможна, даже если это приводит к смерти пациента, как в этом случае (Передний ИМ на фоне ритма ЭКС, не распознанный кардиологом, пациент умер) или в этом случае (Кардиолог отказался направить пациента в рентгеноперационную. Пациент умер). Существует только одно исследование по неадекватной отмене катетеризации, но оно было определено как ЭКГ, которые соответствовали критериям ИМпST, у пациента с типичной болью в груди ≤12 часов, у которого не было противопоказаний, но он не был взят на катетеризацию и был признан ИМ (16). Только 1 % случаев отмены соответствовали этому узкому определению, но 18 % были отменены из-за «изменений ST-T, несовместимых с ИМпST», 25% были отменены из-за блокады ножек пучка Гиса или ритма ЭКС, а 10 % потребовали ЧКВ. Сколько из них были неадекватными отменами с наличием признаков ИМпST(-)ИМО на ЭКГ?

«Соответствующая активация катетеризации» должна основываться на исходе пациента, который выигрывает от неотложной реперфузии — острой коронарной окклюзии — и критерии для активации катетеризации должны быть расширены за пределы классических критериев ИМпST, чтобы включить последние достижения (17). Теперь они включают доказательства: основанные на критериях ЭКГ, которые могут идентифицировать ИМО и дифференцировать его от имитаторов (18), что вдвое более чувствительно, чем критерии ИМпST с сохраненной специфичностью (19). Парадигма ИМпST ограничила свои показатели качества, такие как время от двери до баллона, ИМпST(+)ИМО, но нам необходимо применить их ко всем пациентам с острой коронарной окклюзией, включая ИМпST(-)ИМО (20). Если мы используем уравновешивающие меры, такие как ложная или несоответствующая активация, для мониторинга и предотвращения чрезмерной активации катетеризации, не должны ли мы также отслеживать ложную или несоответствующую отмену для мониторинга и предотвращения отсроченной реперфузии?

Уроки

1. Первичная депрессия ST V1-4 является задним ИМО, пока не доказано обратное. Запись дополнительных отведений может показывать или не показывать элевацию ST, но также может показывать динамические передние и нижние/боковые изменения.

2. Боковой ИМО может быть малозаметным, но его часто можно идентифицировать по острому зубцу Q, тонкой элевации ST, выпуклым сегментам ST, острейшему зубцу T и нижним реципрокным изменениям.

3. Воспроизводимая боль в груди не исключает ИМО у пациентов с высокой претестовой вероятностью, а морфин связан с отсроченной реперфузией.

4. Вместо того, чтобы ограничивать «кодирование ИМпST» применением ИМпST(+)ИМО, необходимо расширить соответствующую активацию катетеризации, чтобы включить ЭКГ-признаки ИМпST(-)ИМО и клинические признаки, такие как рефрактерная ишемия.

5. Когда катетеризация отменяется из-за отсутствия критериев ИМпST, но впоследствии у пациентов обнаруживается острая коронарная окклюзия, это должно быть помечено не как «ИМбпST» с «соответствующей отменой», а с ИМпST(-)ИМО с несоответствующей отменой.

Ссылки:

1.  Larson. ‘False-positive’ cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA 2007
2. Yougquist et al. A comparison of door-to-balloon times and false-positive activations between emergency department and out-of-hospital activation of the coronary catheterization team. Acad Emerg Med 2008
3. Nfor. Identifying false-positive ST-elevation myocardial infarction in emergency department patients. J of Emerg Med 2012
4. Chung et al. Characteristics and prognosis in patients with false-positive ST-elevation myocardial infarction in the ED. Am J Emerg Med 2013
5. Groot et al. Characteristics of patients with false-ST-segment elevation myocardial infarction diagnoses. Eur Heart J 2016
6. Shoaib et al. Impact of pre-hospital activation of STEMI on false positive activation rate and door to balloon time. Heart, Lung and Circ 2022
7. McCabe et al. Prevalence and factors associated with false-positive ST-segment elevation myocardial infarction diagnoses at primary percutaneous coronary intervention-capable centers: a report from the Activate-SF Registry. Arch Intern Med 2012
8. Kontos et al. An evaluation of the accuracy of emergency physician activation of the cardiac catheterization laboratory for patients with suspected ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Emerg Med 2010
9.  Lu et al. Incidence and characteristics of inappropriate and false-positive cardiac catheterization laboratory activations in a regional primary percutaneous coronary intervention program. Am Heart J 2016
10. Boivin-Proulx et al. Effect of real-time physician oversight of prehospital STEMI diagnosis on ECG-inappropriate and false positive catheterization laboratory activation. CJC Open 2021
11. Garvey et al. Rates of cardiac catheterization cancelation for ST-segment elevation myocardial infarction after activation by emergency medical services or emergency physicians: results from the North Carolina Catheterization Laboratory Activation Registry. Circ 2012
12. Khan et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2017
13. Mixon. Retrospective description and analysis of consecutive catheterization laboratory ST-segment elevation myocardial infarction activations with proposal, rationale, and use of a new classification scheme. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012
14. Shamim et al. Electrocardiographic findings resulting in inappropriate cardiac catheterization laboratory activation for ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiovasc Diagn Ther 2014
15. Degheim et al. False activation of the cardiac catheterization laboratory: the price to pay for shorter treatment delay. JRSM Cardiovasc Dis 2019
16. Lange et al. Cancellation of the cardiac catherization lab after activation for ST-segment-elevation myocardial infarction: frequency, etiology, and clinical outcomes. Circ Cardiovas Qual Outcomes 2018
17. Rokos et al. Appropriate cardiac cath lab activation: optimizing electrocardiogram interpretation and clinical decision-making for acute ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J 2010
18. Aslanger, Meyers, Smith. Recognizing electrocardiographically subtle occlusion myocardial infarction and differentiating it from mimics: ten steps to or away from the cath lab. Turk Kardiyol Dern Ars 2021
19. Meyers et al. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. 
20. McLaren, Meyers, Smith, et al. From STEMI to occlusion MI: paradigm shift and ED quality improvement. CJEM 2021