Какая артерия виновна? Не то, что вы думаете

Оригинал: What is the culprit artery? Not what you think.

У пожилой женщины, в целом здоровой, за исключением начальных признаков хронической почечной патологии и артериальной гипертензии, в течение 3 дней наблюдалась классическая стенокардия, продолжавшаяся в начале всего 10-15 минут, но в день обращения боль стала постоянной.

Она вызвала скорую. Медики насчитали пульс 80, систолическое АД было 140. Была записана такая догоспитальная ЭКГ (день 1):

Мерцательная аритмия с частотой желудочковых сокращений около 120.

• Глубокая депрессия ST: отведения I, II, III, aVF, V3-V6.
• Имеется элевация ST в aVR (реципрокная элевация ST, реципрокная депрессии ST)
• Это классическая диффузная субэндокардиальная ишемия.

Ей дали сублингвально нитроглицерин, и ее систолическое АД упало до 80.

По прибытии у нее все еще было ощущение давления в груди, и была записана следующая ЭКГ:

• Мерцательная аритмия с тахисистолией желудочков
• Диффузная депрессия ST, как на догоспитальной ЭКГ

Является ли ишемия результатом фибрилляции предсердий с частыми желудочковыми сокращениями, или тахиформа фибрилляция предсердий просто усугубляет ишемию, источником которой является острый коронарный синдром?

Анамнез очень напоминает ОКС.

Пациентке был введен дилтиазем болюсно и капельно, пульс у нее замедлился, а боль в груди полностью исчезла. Была записана еще одна ЭКГ:

• Фибрилляция предсердий с контролируемой частотой
• Депрессия ST при замедлении частоты желудочковых сокращений несколько меньше.

Неудивительно, что первый тропонин был повышен до 1,07 нг/мл.

Артериальное давление было практически нормальным. Пациентке было начато введение гепарина, дан аспирина, а коронарография была запланирована на следующее утро, но также было решено срочно доставить ее в рентгеноперационную, если боль у нее повторится или если повторится депрессия ST.

Ночью она чувствовала  себя хорошо. Пик тропонина на 2-й день составил 3,0 нг/мл (ожидается при полном разрешении ишемии — это повышение связано с ишемией, возникшей до контроля ЧСС).

ЭКГ на 2-й день показала почти полное разрешение ишемии:

• Восстановился синусовый ритм.
• Только минимальная остаточная депрессия ST

Формальное эхо показало тонкие нарушения движения нижней стенки.

По разным причинам, частично из-за рассчитанного для нее риска ангиографии, она не была взята в рентгеноперационную в тот день.

На следующий день (3-й день) боль возобновилась и была записана еще одна ЭКГ:

Нижне-задний и боковой тонкий ИМпST

Сразу после этой ЭКГ, в экстренном порядке ее доставили в рентгеноперационную, где у нее была обнаружена окклюзия огибающей артерии с тромбом.

Комментарий 1:

Вы думали, что это будет ПМЖВ или левая главная, верно? Это, безусловно, могло быть. Но важно помнить, что ишемическая депрессия ST не локализована. Когда имеется диффузная субэндокардиальная ишемия, она может быть связана с любой артерией-виновником. Это доказано в нагрузочных тестах, в которых расположение депрессии ST во время стресса не предсказывает стеноз артерии. Почему этак? Пока не известно.

В этом случае тромб в огибающей в 1-е сутки был неокклюзионным, что привело к субэндокардиальной ишемии, проявляющейся депрессией сегмента ST во многих отведениях. Заманчиво сказать, что депрессия ST была «задним ИМпST» на этих исходных ЭКГ, но это не так. Депрессия ST была не V1-V3 (как при заднем ИМпST), а скорее V3-V6 (что наблюдается при субэндокардиальной ишемии). Кроме того, была депрессия ST в I, II, III и aVF. Вектор депрессии ST был передне-нижним левым, с реципрокным вектором в виде подъема ST, направленным вверх и вправо (что приводило к элевации ST в aVR).

Через 2 дня, когда артерия полностью закрылась, возник настоящий ИМпST с вектором элевации ST в сторону нижней и задней стенок. Полная окклюзия меняет вектор элевации ST на противоположный!

Комментарий 2:

Это отличный пример того, насколько ложна дихотомия между ИМпST и не-ИМпST. Оба они вызваны тромбом в коронарной артерии, и оба очень опасны. ИМпST и ИЬбпST существуют в некоем пространстве. Тромб может лизироваться и расти, а ИМ без подъема сегмента ST может трансформироваться в ИМпST.